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常用无创呼吸机通气模式介绍 常用无创呼吸机通气模式分为两种，一种是单水平正压通气（CPAP），一种是是双水平正压通气（BiPAP）。双水平正压通气在无创呼吸机模式选择界面上称作S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式）。另外包括AVAPS在内的智能无创通气模式也是属于双水平正压通气。 1、关于BiPAP和BIPAP。 BiPAP意思是“双水平正压通气”，BIPAP意思是“双相正压通气”。单从字面上是很难看出两者的区别的。 BIPAP是德尔格呼吸机的专利机械通气模式，其参数设置、呼吸波形与P-SIMV基本类似。在早期的德尔格呼吸机上是没有P-SIMV模式的，而在别的品牌呼吸机上则是有P-SIMV模式，却看不到BIPAP模式。 BiPAP则是伟康（现为飞利浦伟康）的无创呼吸机商标，意即双水平正压通气无创呼吸机，与其对应的是CPAP呼吸机，即单水平正压通气无创呼吸机。BiPAP缩写只会出现在呼吸机商标的位置上，而不会出现在参数设置中模式选择界面，取而代之的是是“S”或“S/T”两个缩写，从法理上讲也不应该出现在不是飞利浦伟康的无创呼吸机上。 2、CPAP模式 医院最常用的无创呼吸机是双水平呼吸机，与之对应的就是单水平呼吸机，在无创通气领域，其称为CPAP，与BiPAP对应。无创呼吸机的CPAP模式只需要设定一个参数CPAP（持续气道正压），即无论在吸气还是呼气，呼吸机均保持气道压力在恒定的设定值CPAP，此时呼吸机是没有做功的。 无创呼吸机的CPAP和有创呼吸机的CPAP是不一样的，有创呼吸机的CPAP模式除了需要设定PEEP和氧浓度以外，还需要设定支持压力（PSV）。如下图所示：  当PSV设置为0时，患者吸气和呼气时，气道内的压力都是一致的，即PEEP值，此时呼吸机是没有做功的。这时的自主通气模式就等于是无创呼吸机上的单水平通气CPAP。 不同于有创呼吸机的CPAP模式，无创呼吸机CPAP设置参数如下，主要参数仅有CPAP一项。  由于在单水平无创呼吸机上，呼吸机是不会做功的，所以单水平呼吸机的运用范围是不同于双水平呼吸机的。 举一个例子，由于某些原因，患者睡眠时软腭后坠阻塞后鼻孔，导致鼻腔气体无法进入下呼吸道。为了弥补鼻腔进气不足，患者开始不自觉的张口呼吸，而张口呼吸由导致舌后坠，同样会造成上呼吸道的梗阻。 所谓的“鼾音”其实就是软组织随着呼吸气流产生震动，随之发出声音。其可以来源于软腭的震动，也可以来源于后坠舌根的震动。 这种患者使用单水平呼吸机，通过鼻罩给予一个持续的气道正压，“撑开”软腭，起到一个“空气支架”的作用。改善患者鼻腔的通气， 此时呼吸机是不需要做功的。呼吸机撑开软腭后，患者鼻腔通气恢复通畅，患者无需再通过张口呼吸代偿，于是舌后坠的问题也得到解决。 如果患者需要非常高的压力来撑开上呼吸道下坠的软组织，比如超过15cmH2O，那么提示患者可能合并存在某些合并症，比如肥胖。此时就建议将单水平呼吸机更换为支持力度更高的双水平呼吸机。严重肥胖的患者单靠自己做功是无法满足呼吸需求的，需要双水平呼吸机提供额外的呼吸做功支持。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的长期并发症之一就是肥胖，因此当出现严重打鼾症状时，需要及时使用单水平呼吸机治疗。否则当出现肥胖、高血压等并发症后，单水平呼吸机就无法满足需求，必须使用双水平呼吸机，而且双水平呼吸机因为给予的压力更高，其舒适性比单水平呼吸机更差，患者依从性差，无创通气实施的难度更大。 3、S和S/T模式 S的意思代表呼吸机根据患者自主呼吸给予送气或停止送气，没有吸气时间限定；T的意思则代表呼吸机在患者停止呼吸一段时间后，给予一次有吸气时间限定的控制通气。 某些低端家用无创呼吸机上有S模式，没有S/T模式。绝大多数无创呼吸机，比如V60呼吸机，只有S/T模式。S/T模式需要设定四个重要参数，吸气压力（IPAP）、呼气压力（EPAP）、呼吸频率、吸气时间，如下图所示  吸气压力IPAP，呼气压力EPAP，顾名思义，呼吸机会在患者吸气时给予较高的压力IPAP，呼气时给予较低的压力EPAP。其工作原理同有创呼吸机上的自主通气模式SPONT，PEEP相当于EPAP，IPAP-EPAP=PSV。 相对于S模式，S/T模式则需要多设置两个参数，呼吸频率和吸气时间。假如设置的呼吸频率是12次/分，吸气时间是1秒。那么在60秒/12=5秒之内，呼吸机没有感知到患者的吸气时，呼吸机会给予一次有吸气时间限定的控制通气，吸气时间就是1秒，吸气压力就是设定的IPAP；如果此后5秒钟内，呼吸机又感知到了患者的自主呼吸，接下来的呼吸又变为了没有吸气时间限定的自主通气。如下图所示。  在V60上，有吸气时间限定的控制通气呼吸波形是用红色曲线标示，而没有吸气时间限定的自主通气则是用蓝色曲线标示。 在VISION呼吸机上，有控制通气会使用箭头标示，如下图所示。  无创通气时的控制通气是低效或无效的，因为无创通气低水平的压力支持并不能带来有效的通气，必须要呼吸机和患者同步呼吸才能完成基本的通气。无创通气频繁出现提示无创通气极有可能失败，需要及时查找原因，调整治疗方案。 出现较多控制通气的原因有： 1、呼吸频率设置过高，假如患者实际呼吸频率15次/分，呼吸机设定频率20次/分，患者4秒钟才吸一次气，但是呼吸机却在第3秒认为患者自主呼吸停止，给予一次控制通气，此时患者正处在呼气阶段，这一次控制通气是不恰当和无效的。 2、患者自主呼吸无法被呼吸机感知，因此被呼吸机判断为没有自主呼吸。在排除呼吸机传感器故障后，其原因有点，一是自主呼吸微弱甚至停止，二是存在舌后坠等上气道梗阻的情况，三是管道和面罩某个位置漏气过多，导致触发不良。如果是因为患者自主呼吸微弱无法触发呼吸机送气，则可能需要终止无创通气改为气管插管有创通气。如果是上呼吸道梗阻不能通过使用下颌托或口咽通气管等方法改善，则可能也需要及时转为有创通气。 4、PCV模式 无创呼吸机的T模式在V60上则叫PCV模式，即有创呼吸机的压力控制通气模式。其参数设置及呼吸波形同压力控制通气模式是一样的，需要设定吸气压力、呼吸频率、吸气时间三个主要参数，EPAP等同于有创呼吸机的PEEP。如下图所示  在PCV模式下，每一次的呼吸均有吸气时间限定，无论是患者自主呼吸触发的通气（辅助通气），还是患者无法触发，呼吸机在呼吸停止一个设定的呼吸周期后给予的控制通气。如下图所示，每一次的呼吸吸气时间都是相同的。  在S/T模式下，只要没有触发控制通气，所有呼吸的吸气时间都可以不同，如下图所示。  CPAP、S/T、PCV模式是大多数无创呼吸机上均可见到的模式。在少数无创呼吸机上有可以调节潮气量高低的智能通气模式，下一节会以V60的AVAPS模式为例讲解。 智能无创通气模式—AVAPS 以PCV、SPONT、S/T等模式为代表的定压通气模式不能直接设定潮气量高低。使用过程中需要根据实测潮气量的高低手动调节支持压力（PSV）或控制压力（PC）的高低，使得实测潮气量达到预计潮气量。在之前的智能通气模式章节讲过，PRVC将这个过程由手工调节变成了机器自动调节，PRVC模式本质上仍然是一种定压通气模式。 AVAPS全称为平均容量保证压力支持通气，也是和PRVC一样的原理，本质上是一种定压通气，呼吸机自动调节压力高低，使得实际潮气量达到预设的潮气量。AVAPS同PRVC模式一样，需要设定的主要参数如下图所示，包括潮气量、呼吸频率、吸气时间，EPAP等同于PEEP。  AVAPS根据实测潮气量动态调节压力高低会有一个范围，这个范围就是由“最低压力”和“最高压力”决定。比如上图中设定潮气量400ml，如果实际潮气量300ml，呼吸机应该将吸气压力上调使得潮气量达到400ml，但如果此时压力已经到了15cmH2O的最高压力，即便患者实际潮气量不足，呼吸机也不会继续提高压力。 AVAPS的呼吸频率和吸气时间设定同S/T模式，即在（60秒/设定频率）的时间内，如果呼吸机没有感知到患者的吸气，呼吸机会给予患者一次有吸气时间限定的控制通气。否则所有呼吸的吸气时间均由患者自己决定，与设定的吸气时间无关。如下图所示。  AVAPS模式的特点有三个。 第一、AVAPS调节压力的速度很慢，每分钟大约调整1-2 cmH2O。如下图所示，实际潮气量只有140ml，远低于设定的400ml潮气量，但在短时间内呼吸机并没有自动升高压力。  大约经过5分钟的调节后，呼吸机才能将压力调节到一个合适的水平，使得潮气量达到预设值。这是不同于PRVC的地方，PRVC经过5个左右的呼吸周期即可将压力调节至合理水平，使得潮气量达到预设值。 无创通气由于不能镇静，漏气多，患者潮气量变化大，如果AVAPS模式像PRVC那样迅速、频繁的调节压力高低，会造成患者的严重不适。 第二、无论潮气量高低设置为多少，患者实际潮气量是多少，AVAPS启动后默认压力均为12-13cmH2O，因为这个压力是COPD患者最常用的吸气压力水平。如下图所示。 虽然两个病例实际潮气量高于或低于设定潮气量，但AVAPS开始工作后的起始压力均达到12cmH2O（左图因为患者深大呼吸造成的轻微对抗，实测压力略高）。在大约5分钟后压力才会逐渐调整到合理水平。 AVAPS的起始压力是V60呼吸机的隐藏参数，并不会在说明书中体现，也无法直接调节。其意义在于：如果针对患者直接给予AVAPS模式通气，呼吸机会直接给予12 cmH2O的吸气压力，这个压力对于初次使用无创呼吸机的患者来说是不容易适应的。因此对于初次使用无创呼吸机的患者，如果要使用AVAPS模式，一定要将最高压力设定在较低水平，不超过8 cmH2O，待患者适应后，再上调最高压力至较高水平。 第三，在之前的章节中笔者讲过，无创通气由于漏气较多，无创呼吸机监测到的潮气量可能会比实际的潮气量偏低。这种情况下AVAPS可能会不合理的提高压力以增加潮气量，过高的压力可能会导致患者不适，甚至造成胃肠胀气。因此使用AVAPS一定要评估患者可耐受的最高压力。很多朋友将最高压力设为食道开放压25cmH2O，这是不恰当的，很多患者在20cmH2O就已经难以耐受了。 AVAPS模式最大的优势在于医务人员不用根据实际潮气量的高低反复调整压力高低，设定目标潮气量后就不用再调整压力了。但是需要强调的是，虽然AVAPS可以减少医务人员调整参数的次数，但却丝毫不会减少医务人员调整患者面罩的次数。由于面罩不稳定、患者没有充分镇静，过一段时间后面罩可能松动，因此无论使用何种通气模式，及时的面罩检查与调整是不能少的。无创通气中面罩的调整是比呼吸机参数调整更为重要的事情。 |
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