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2022-10-15 用经方循证羽翼中医临床   概说 感谢大会和黄煌教授的邀请。我介绍的内容名为《用经方循证羽翼中医临床》，以我近期部分的案例诊治过程介绍经方循证对中医临床的指导作用。 我是上海嘉汇国际医院肿瘤中心的医生，平时接触使用高端医疗保险的患者较多。 嘉汇医院也是上海多数外国患者看病的首选医院，给这类人群提供诊疗服务时需要解释得很清楚，其中就包括了为何推荐某治疗方法及其疗效如何的问题，甚至我常常需要在病例中提供临床研究的参考文献，以免保险公司认为中医是不适合的治疗而拒赔。 显然这个问题要回答得清楚明白离不了循证。 1. 有实证，处方更自信 循证研究提供了疗效的实证，超越了纸面和理论。如果在处方时，在辨证之外有数据支持，会让医生对疗效的预判更有信心。 病案一  一位乳腺癌的女患者是上海一家跨国公司的外籍高管，马来西亚人，事业女性。思路清晰，能力强，手术放疗化疗都没被难倒，光头戴着帽子微笑面对医护。就是这样一位女性被一种化疗药物紫杉醇打倒了，全身剧烈疼痛，常规止痛药无效，升级至泰勒宁之后，头晕恶心、呕吐剧烈，说自己生不如死。我在诊室里面对她，很想帮助她。 这时候我想起日本的一项随机对照研究，发现口服芍药甘草汤能够显著地降低紫杉醇引起的关节肌肉疼痛的程度和持续时间。 面对一个症状剧烈要求很高的患者，你敢不敢用这样简单的缓急止痛两味药？有循证依据你就敢。我不但就开了这两味药，还把她的西药止痛药全停了。全身疼痛控制得很好，总共4个周期的紫杉醇治疗，芍药甘草汤这个神秘的小包伴随着她顺利走过。她告诉我，芍药甘草汤的起效时间大概20分钟。后来她先生和三个小孩有问题也都来找我看中医了。 病案二  再举一个例子，一位台湾的老先生很洋气，家人呼其英文名，我也跟着这么叫他。因为胸闷气促发现胸水心包积液住进了ICU。我去会诊，通过检查确定是晚期肺癌。老先生对生命豁达不想治疗，不愿意忍受抗癌治疗的不良反应，继续抽着雪茄。 我给他做基因检测，发现可以用靶向药，高效低毒。我拿着疗效和不良反应的数据跟他沟通，明明是想救他，却搞得像谈判似的。好不容易他同意用靶向药，太太问中药要不要吃，他说不要吃，怕苦，连人参养荣汤都嫌苦。 我又搬出我2021年做的一项循证研究，是一项荟萃分析，纳入了九项随机对照研究，581位受试者。结果提示，对比单用靶向药，联合益气养阴解毒方可以显著地延缓靶向药耐药，减轻皮肤毒性和腹泻等不良反应。 他看了，点点头肯吃中药了。这便是循证给医生和患者带来的信心。 2. 有实证，处方更实际 但另一方面，循证也会告诉我们哪些中医疗效可能有限的情况。不是没有效，是有效的，但不是奇效。这时候医生客观的认识疗效，正确地管理患者的预期，对于治疗的顺利开展有利。 病案三
比如，血液科请我会诊过一位多发性骨髓瘤的患者。发热两周，往来寒热，默默不欲饮食，用小柴胡汤和新癀片把体温控制得很好。过了段时间又来找我，说胃口不好，乏力明显，这个与同时还在坚持化疗和靶向治疗有关。 患者说西医就这样，治的是病。看着人越来越虚弱，却没办法。恶液质状态，希望中医能帮上忙。 人是虚证，用六君子汤的话理论上是正确的。如果在考试的时候，这样用就没有错。但实际上，循证研究提示，六君子汤对于恶液治疗效有限。韩国的一项随机对照研究发现，六君子汤治疗化疗以后厌食的程度，VAS评分并没有显著地改善。换句话说，服用六君子汤的前后，你问患者胃口好点了没有，患者的回答很可能是“差不多，没有太大的改善”。 但是六君子汤并不是无效。如果用厌食、恶液质评分仔细测量，会发现服药后还是有改善的。 因此我告诉患者，恶液质是比较难处理的情况，中医治疗会有一定的帮助，但不会有非常大的改观，让患者自己决定是否愿意接受治疗。患者对疗效的预期调整到符合实际的水平，就避免了治疗前认识不足，治疗后大失所望的情况。 病案四
我的一位朋友是上海中科院研究员，平时工作忙，活动少，压力大，常年受习惯性便秘困扰，不但有消化问题，甚至有点心理问题。慢性便秘患者的焦虑成为越来越被关注的研究课题。 他爱好中医，针对便秘，平时经常用麻子仁丸、开塞露、便塞停等中西药物，但总觉得不够满意，便说要给我看看。 根据体质评分，他属于中间症、偏虚症，我考虑使用温脾汤、黄龙汤一类温补兼施的处方，不用补益剂。不改善体质，无法治本；不用下剂，又解不了一时之急，于是兼而用之。 但同时，我拿出这一项温脾汤的临床研究给他看。告诉他，习惯性便秘的治疗目标是增加服药期间的自主排便，减少临时性使用泻药的次数，而不是吃了中药就完全不用开塞露等辅助措施了。服药时间长了，体质改善了，可能会逐渐减少药物使用，同时需要注意饮食、运动和心理调摄。明确了这一点，患者对于疗效有了正确的预期，服药后对治疗的评价就比较好。 3. 有实证，疗程更科学 中医治疗的疗程问题很重要，效不更方容易做到，不效还不更方，守得云开见月明，那则太考验中医师了。有了循证研究，这个问题就容易一些。 病案五
一位上海的老太太找我看灼口综合症，话说个不停，嘱咐很多，日语里叫“不定愁诉”，是焦虑的一种表现。我只能点头，好不容易插进去一句：“您这是去过九院吧？”她说，“你怎么知道？” 这下就轮到我说了。舌头或者是口腔黏膜的痛、烫、麻等各种不适，口腔检查却好好的，没有口腔溃疡等器质性的疾病。口腔是感觉神经丰富的器官，感觉异常也很多见，但如果没有器质性的疾患，很多医生便无从下手了，甚至不知道有灼口综合症这个病名。 上海第九人民医院是全国口腔科最好的医院之一，患者能被告知灼口综合症，我第一反应就是九院去过了。西医认为这个病与缺少维生素、微量元素、焦虑有关，缺乏好的治疗方法。日本有用B族维生素和镇静剂治疗的。 我给这位老太太治疗时，参考了一项随机对照研究，比较有信心地把柴朴汤开了上去。 一周后她又来了，说没效，哔哩吧啦又是一堆诉说。我安慰她，很肯定地让她再吃一到两周。结果症状明显缓解，她特别高兴。 为什么可以不效还不更方呢？因为循证研究提示，柴朴汤的有效率在三个月内会逐渐升高，一个月有效率70%，两个月85%，三个月90%。 4. 利用实证处理新问题 临床上时而遇到新的问题，感觉到无从下手的时候，我们总是可以辨证论治，但是如果能够结合实证会更有把握。 比如2000~2020年，武汉和湖北紧张的时候，面对全新的病毒，中医的应对除了调查患者四诊特点、分析气候特点、从中医理论去分析治疗方法，也深刻参考了《伤寒论》和现代中医治疗SARS和流感的经验。 《伤寒论》是有实证特点的，所以麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、橘枳姜汤、射干麻黄汤等，用到新的病毒上还是有可靠疗效。 连花清瘟是在流感当中被临床研究证实有效，用到新冠病毒上还是有效。 病案六
我有一位年轻的骨肉瘤化疗患者，是哔哩哔哩上的网红，来住院的时候还带着网友粉丝们在线参观医院，一直在分享自己治病的心路历程。 三个月前他使用大剂量甲氨蝶呤后，发生出血性膀胱炎，尿频、尿急、尿痛，尿跟血一样，不良反应不少见。西医有比较有效的预防措施，只是不巧这个措施对他没效，他希望中医可以赶快帮他解决这个痛苦。看他的体质是实证，稍微偏中间证。我第一次处理这个问题，在小蓟饮子、八正散、猪苓汤、柴苓汤之间犹豫，这几个处方都能讲出一堆使用的理由。 最后我用了猪苓汤，理由是参考了日本的一项针对异体干细胞移植后发生BK病毒相关出血性膀胱炎的随机对照研究，发现猪苓汤可以显著地缩短尿血时间。这个患者最后治疗的效果非常好。 第二周期化疗的时候，患者提议尝试在化疗前就开始服用猪苓汤，来预防出血性膀胱炎，结果也取得了成功。 病案七
三年前我碰到一位宫颈癌术后放化疗后出现肾积水患者，泌尿外科介入治疗无效。体质是中间证偏虚证。开始的时候，按照辨证论治用温肾汤无效。后来看到日本的一项用柴苓汤治疗腹膜后纤维化的研究，就怀疑这个患者是手术和放疗引起的腹膜后纤维化，进而引起肾积水，用柴苓汤后肾积水完全消失。柴苓汤治疗腹膜后纤维化类似于专病专方，这个病例让我体验到循证的力量。 后来在黄老师的支持下，我逐渐把经方循证做成了体系。 5. 视频会诊多用实证 后疫情时代越来越多的人在网上看中医，网诊的缺点之一便是信息不全，辨证素材少，这个时候去选择经过循证检验有实证依据的治疗方法，无疑增加了成功的概率。 病案八
2020年的夏天，一位在非洲加蓬闯荡的温州商人通过朋友找到我。这是一位壮年男性，在加蓬感染了新冠，已经发展成重症。气促，氧饱和度90%左右徘徊。肺部CT提示了千疮百孔，住在监护室里面，已经到了该用呼吸机的程度，但是非洲当地没有呼吸机，病人的情况特别危险。我只能听家属的描述，甚至无法用视频看一下患者，无法辨证论治。 这种情况下最好的方法，就是用有效率最高的方子。中国的一项回顾性研究发现，清肺排毒汤降低了50%的住院患者死亡率。因此我马上联系朋友，从法国寄清肺排毒汤过去。 4天之后患者转危为安，症状都缓解了。回国后复查了肺部的CT，提示感染病灶完全消失。 6. 非常态的中医临床场景 循证研究可以让我们在一些平时不那么熟悉的地方看一看经方的效果，可以促成对新经方新的认识。 病案九
比如说，在重症监护病房的患者打着呼吸机，无法进食饮水，通过胃管灌入人参养荣汤，能够让患者早点康复吗？再比如说，地震海啸后，在避难所里面给患有创伤后应激障碍的患者服用柴胡桂枝干姜汤，能否帮助灾民减轻心理创伤？比如胃镜进入患者胃腔后，操作医生直接通过内镜，向胃内壁喷洒芍药甘草汤，能否减轻胃蠕动，便于胃镜检查？ 循证研究给我们展现的非常态经方应用场景，有助于我们从新的角度审视经方、理解经方，从而更好地应用经方。 7. 不画蛇添足 经方的研究也可以帮助避免不恰当和没必要的使用经方，不犯画蛇添足的错误。
比如，对于因子宫肌瘤等妇科疾患导致出血和贫血的患者，补充铁剂是标准治疗。经方中像人参养荣汤这样补益气血的方剂也能够改善贫血。已经用铁剂的患者是否有必要同时吃人参养荣汤，从而进一步改善贫血呢？ 循证研究告诉我们：不会。加上人参养荣汤只是对贫血导致的疲乏和焦虑有帮助。根据这样的研究，适度的减少医疗资源浪费，不该用的药不要用。 8. 实证让用药更安心 经方历经几千年临床实践的锤炼，其安全性是中草药疗法里比较让人放心的，但尚达不到尽善尽美，绝对安全。尤其是在现代社会，经方用于某些特殊人群，比如妊娠期的女性，用小半夏加茯苓汤治疗妊娠恶阻，或者用半夏厚朴汤治疗妊娠期抑郁，或者妊娠期感冒吃葛根汤，这些药物的使用是否会增加胎儿发育异常的概率？ 可以想象这种严肃问题，即使通过循证研究，用数据证明了其安全性，仍无法完全打消所有人的疑虑，所以实证是绝不能少的。 经方虽然不良反应少，但当前很多经方被用于慢性病而长期使用。用的人多了，时间长了，检测手段更多了，自然就会发现古代没有发现的不良反应。 日本因为经方的成药用得多，可以像西药一样在国家级数据库中上报和统计不良反应。比如，黄芩导致的肝损伤，甘草导致的低钾水肿（假性酫固酮增多症），栀子导致的肠系膜静脉硬化症，小柴胡汤、防风通圣散导致的间质性肺炎等。虽然发生率不高，但需要知道，知道了就会警觉，发生时就会及时发现，恰当处理。 病案十
半年前，我们医院西医的消化科医生碰到一例肠系膜静脉硬化症的美国患者，首先就怀疑栀子等中成药，让我去会诊。虽然最后发现这个患者没有任何草药和植物药长期使用的情况，但对于肠系膜静脉硬化症，西医都知道首先要排除栀子的原因，中医不能不知道。 现代社会中西药物联合使用时，药物的相互作用是现代中医面对的新的挑战。病人常问中药与西药联用时是否会带来不良反应，是否会影响西药或者中药的疗效。这种问题无法用中医理论解答，只能通过实证研究。 有些药物相互作用有危险性，比如生脉散和华法林都是心血管疾病患者的常用药，如果一起用，有导致凝血功能障碍和颅内出血的案例，类似的情况需要系统的梳理，在学习经方时作为注意事项引起警惕。 9. 用经方循证羽翼中医临床
中医热、国际经方热。每天都有某方治疗某病的中医药循证研究发表，大陆的、港台的、日韩的、欧美的都有。如何把零碎的论文汇集起来，日本东洋医学会很早就成立了循证医学委员会，定期发表循证报告。 在黄煌老师的指导下，我们也做了一些尝试。比如《黄煌经方使用手册（第四版）》中，我们就针对近100张经典的方剂，挑选了843项循证研究，围绕经方的适应症、剂量、配伍、剂型、煎煮方法、疗效、不良反应、药物相互作用等，系统地羽翼了方-病-人体系，初步形成了方-病-人的循证体系。作为尝试和示范探索了用经方循证羽翼中医临床的方法。 听我絮叨了这么多之后，如果您开始觉得循证能够切实帮到临床，而不只是发表论文，沽名钓誉，我此次演讲的目的就达到了。谢谢。 敏求轩说 《经方循证情报》是我每期必读的一份优质公众号，对陆雁这个名字也早于他出现在《黄煌经方使用手册（第四版》一书中就很是熟悉了。 陆雁医生干练、简洁、清晰、明快的思路和表达，令讲座的聆听者能迅速抓到重点，也令文稿的整理者倍感轻松和愉悦。 听了陆雁医生条分缕析、层层递进、章法分明的讲解，我对循证医学的中立客观、科学严谨有了更深入的认识。 “方-病-人”诊疗模式是黄煌经方的一大特色，是黄煌经方的重要组成部分，这在《黄煌经方使用手册·汉英双语版》中也得到了充分的体现。针对每一首经方，黄煌教授均从“方-病-人”三方面入手加以详解。在【适用病症】这一部分，黄煌教授不仅列举了该方相对适用的疾病名，同时创造性地纳入循证医学这一前沿学科，对适应证均标明了循证医学的证据强度，以期客观、准确地体现经方疗效。因为与西医学相比，经方的循证研究起步较晚，规模较小，所以在书中制定了不同于西医学的证据强度标准。这些都极大地方便了读者的学习和中医师开展临床治疗。 “如果您开始觉得循证能够切实帮到临床，而不只是发表论文，沽名钓誉，我此次演讲的目的就达到了。”这段别样的结束语，虽似轻描淡写，但却有着直击灵魂的震撼力。关闭讲座视频许久，仍回荡在耳际，萦绕不散。 有关循证医学的相关主题讲座，另请参看下面这篇笔记： 黄煌经方 | 2022国际经方大会学习连载（四十五） 这是《经方循证情报》最新一期的文章链接：“阳康”后干咳，用麦门冬汤修复气道  早前，麦门冬汤对我来说是熟悉的陌生人。经过密集地听黄煌教授关于麦门冬汤的讲座，慢慢懂得了应用，并能示范与带动身边的人一起用。比如这位20多岁的姑娘就用得特别有心得，自己轻松搞定了新冠遗留症状。 |
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