老年人，喘不上气，咳又咳不出，胸部胀闷，再难，仲景也能处方！（小青龙+葶苈大枣泻肺汤）伤寒论，治疗咳喘第一方，就是这个小青龙汤。 小青龙汤方：
麻黄去节芍药 细辛 干姜 甘草炙桂枝各三两，去皮五味子半升半夏半升，洗
右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。
老年性喘证，以寒证、阳虚者多见，这次疫情又寒湿加重，遇到这种情况， 先把病情控制下来，为第一要义。
有大家，如成都中医药大学杨殿兴 这么处方。 喘证，中医辨证多以虚实为纲，《景岳全书》归纳为“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”实喘责之于肺，虚喘责之于肾。发作时重在治标，非发作期则治本。 一、治标重在肺“青龙”合“葶苈” 一是病程较长，一般多在10年以上，病久及肾，常导致肾阳不振，水泛为痰为饮；二是年龄大，肾气匮乏，阳气不能温煦，痰饮肆虐，因而多为阳虚痰饮之证。症见喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄起沫，唇口发绀，舌苔白滑，脉浮紧或脉滑尺弱。小青龙汤为首选的治疗代表方。但在临证中如果单纯使用小青龙汤治疗老年性痰饮咳喘疗效并不令人满意，究其原因，虽然有咳吐清稀痰涎，证情属阳虚、寒证，但是由于病程长，全身机能较差，多伴有肺气肿甚或肺心病，排痰不利，痰饮久郁胸中，郁久则化热，虽然痰涎稀薄；但有很大部分病人痰涎黏滞，或难于咳出，正如李用粹《证治汇补》谓：“哮喘为痰喘之久而常发者，因而内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏结有气发为哮喘。”因此，余在运用小青龙汤的同时常合用葶苈大枣泻肺汤，效果良好。 “青龙”、“葶苈”合方，取小青龙汤温阳化饮，宣肺平喘，加用葶苈大枣泻肺汤蠲除痰饮，泻肺消胀。葶苈子，辛苦，寒，主治肺壅喘急，痰饮咳嗽，水肿胀满，《开宝本草》谓其能“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”《本草正义》谓：“葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。”因此，临证上凡遇老年性痰饮咳喘症见痰涎粘滞，或难于咯出者，“青龙”、“葶苈”合方治疗是较理想的选择，葶苈子可重用至20克，每有佳效。 这里我简易合方一个，请高手指摘： 麻黄9g，桂枝9g，干姜9g，细辛6g，五味子9g，半夏9g，白芍9g，甘草9g，葶苈子20g,大枣9g。 温服两剂，见好就收。 葶苈大枣泻肺汤出自于《金匮要略》 【原文辑录】 肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈大枣泻肺汤方:葶苈(熬令黄色,捣丸如弹丸大),大枣十二枚。上先以水三升,煮枣取二升,去枣,内葶苈,煮取一升,顿服。 肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》) 支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》) 【药物组成】 葶苈子 大枣 【功效主治】 功效: 开泻肺气,行水祛饮。 主治: 肺痈,支饮。胸胁胀满,咳逆上气,喘不得卧,身目浮肿,鼻塞流涕,舌质红苔黄,脉数实。 【临床报道】 渗出性胸膜炎 王凤翔等[1]以葶苈大枣泻肺汤为主治疗渗出性胸膜炎25例,总有效率为92%。张德武[2]加用葶苈大枣泻肺汤治疗结核性渗出性胸膜炎66例,结果治愈38例,好转25例,无效3例。李建华等[3]用加味葶苈大枣泻肺汤治疗渗出性胸膜炎28例,结果7～ 12天后胸水消失。 肺源性心脏病 张志辉等[4]用葶苈大枣泻肺汤治疗肺源性心脏病急性发作期30例,临床疗效较好。李述文[5]以葶苈大枣泻肺汤为基础自拟葶苈五味汤治疗慢性肺源性心脏病呼吸衰竭并心力衰竭47例,治愈19例,好转24例,无效4例。 小儿肺炎 刘锋[6]以葶苈大枣泻肺汤加味治疗小儿肺炎68例,总有效率为93.12%。谢梅华等[7]以葶苈大枣泻肺汤为主治疗小儿病毒性肺炎86例,总有效率97.83%。 哮喘 刘建仁等[8]以葶苈大枣泻肺汤治疗小儿喘证64例,结果痊愈48例,好转14例,无效2例。罗长元[9]采用葶苈大枣泻肺汤加味治疗支气管哮喘60例,结果全部有效,其中痊愈41例,好转19例。崔悦[10]采用葶苈大枣泻肺汤加味(葶苈子、大枣、炙麻黄、川芎)治疗重度支气管哮喘86例,总有效率为97.67%。 术后胸腔积液 黄建龙等[11]报道葶苈大枣泻肺汤治疗术后胸腔积液30例,结果表明,与单用西药的对照组相比,治疗组可明显减少胸腔积液量,缩短肺复张时间和缩短撤管时间。 【治验选粹】 喘咳 孙兆治一人,病吐痰,顷刻升余,喘咳不定,面色郁黯,精神不快。兆告曰:肺中有痰,胸膈不利,当服仲景葶苈大枣汤。泻中有补。一服讫,已觉胸中快利。略无痰唾矣。(《名医类案》) 痰饮 某五二,脉右大弦,气喘,咳唾浊沫,不能着枕,喜饮汤水,遇寒病发。此属饮邪留于 肺卫。如见咳投以清润,愈投愈剧矣。葶苈子、山东大枣。(《临证指南医案》) 哮病 病之原,由食柿过多,得寒而起。于兹二十余年矣。要知柿为西方之木,其实禀秋金之气而成,其与肺金同气相求,可知其邪入肺,发为气哮,久则肾水无本,虚而上泛为痰。胃为贮痰之器,所以降气汤、六君子,由肺及胃,皆得小效。况脉象尚悍,当深入病所为是。拟仲景方法:甜葶苈、苦葶苈、大枣。(《一瓢医案》) 顽痰闭肺 邑,郑某,年五十许。感冒风寒,痰喘甚剧,服表散、清火、理痰之药皆不效,留连二十余日,渐近垂危。其甥刘某,从愚读书,与言医学,颇能记忆。闻其舅病革,往省之,既至,则衣冠竟属纩矣。刘某用葶苈(四钱,生者,布包)大枣(五枚,擘开)汤,加五味子二钱,煎汤灌之,豁然顿醒,继服从龙汤一剂全愈。(《医学衷中参西录》) 肺痈 辛未七月中旬,余治一陈姓疾。初发时,咳嗽,胸中隐隐作痛,痛连缺盆。其所吐者,浊痰腥臭,与悬饮内痛之吐涎沫,固自不同,决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤,乘其未集而先排之。进五剂,痛稍止,诸证依然,脉滑实。因思是证确为肺痈之正病,必其肺脏壅阻不通而腐,腐久乃吐脓,所谓久久吐脓如米粥者,治以桔梗汤。今当壅塞之时,不去其壅,反排其腐,何怪其不效也。《淮南子》云:葶苈愈胀,胀者,壅极不通之谓。《金匮》曰:肺痈,喘而不得眠,即胀也。《千金》重申其义曰:肺痈胸满胀,故知葶苈泻肺汤非泻肺也,泻肺中壅胀。今有此证,必用此方,乃以葶苈子五钱,大黑枣十二枚。凡五进,痛渐止,咳亦爽。(《经方实验录》) 风湿性心瓣膜病 孔某,女,34岁。患风湿性心瓣膜病,二尖瓣闭锁不全并狭窄12年。近1周来心悸加重,咳嗽,咳泡沫状痰,呼吸困难,不能平卧,口唇发绀,纳差,恶心呕吐,尿少色黄,踝关节以下凹陷性水肿。心率162次/分,节律齐,心尖部Ⅲ级吹风样收缩期杂音和较粗糙的舒张期杂音,两肺底可闻及湿性啰音。脉细数无力,舌苔薄白。诊断:风湿性心瓣膜病,二尖瓣闭锁不全并狭窄,充血性心力衰竭Ⅲ度。遂投以葶苈大枣泻肺汤加味(葶苈子40克,大枣15枚,枳实30克),水煎服。每日1剂,分3次温服。服药后24小时,自觉症状消失,下肢浮肿消退,心率91次/分,心尖部Ⅳ级吹风样收缩期杂音和轻度舒张期杂音。脉弦,苔薄白,口唇红润。续服10剂,病情大为缓解。(《辛良诠医案》)
大叶性肺炎
刘某,男,21岁。时值秋季于田间劳作,汗出乘凉后咽痛咳嗽,吐少许黏痰似脓,痰中带血丝,一夜间吐血痰约300毫升,如铁锈色,发热恶寒,头痛,继则身热不寒,颜面潮红,全身酸疼,胸痛如刺,不敢深呼吸,小便黄赤,大便干结3天未解,口渴,恶心呕吐。西医诊断为“大叶性肺炎”。中医诊断为“肺胀”。方用葶苈大枣泻肺汤:葶苈子30克,大枣10枚,三七10克。1剂咳减,2剂血痰减少,体温37.2℃,4剂胸痛、血痰均止,体温恢复至正常,除轻咳外,余症悉除。X线胸透示肺部阴影完全消失[12]。
渗出性胸膜炎
熊某,男,34岁,干部。患者咳嗽气喘半月,自诉咳嗽时牵引胸肋疼痛,尤以右肋为甚,气促不能平卧,动则加剧,咳吐灰白色夹黄浊痰,口干不欲多饮,纳差。检查:右肺中下部呼吸音消失,叩诊发浊。胸部X线透视:右胸腔有中等量积液。舌质红,苔白滑中心略黄。中医辨证为“悬饮”。治宜峻逐水饮,降气平喘。方投葶苈子18克,大枣8枚,全栝楼20克,泽泻、车前子、桑白皮各15克,旋覆花12克。5剂尽后,患者胸痛大减,喘咳渐平,小便增多,守上方加北沙参,继进10剂。复诊,精神转佳,饮食如常,为巩固疗效,以清余邪,原方增损4剂。胸透复查:右胸腔积液已吸收[13]。
肺气肿
邹某,男,72岁。咳喘已数年,确诊为肺气肿。就诊时咳喘频频发作已3天多,形体盛,气短心跳,面色白,稍有红润,夜间咳喘尤甚,寐差,二便不利,呼吸困难,但尚能平卧,半卧位较好。脉浮滑数,舌质红,有中等黄苔。肺失肃降,痰湿内阻,投葶苈大枣泻肺汤,泻利肺气以救急,经服3剂,缓解而愈[14]。
百日咳
唐某,男,5岁。初起微热咳嗽,鼻塞喷嚏,继则咳喘加重,咳嗽剧烈而带痉挛性质,每次连续作咳几十声,面红耳赤,涕泪交流,呼气喉间有“吼声”,夜间频繁发作,咯吐痰涎,诊身不发热,颜面浮肿,不能安卧,甚则吐出食物,已近一旬。用葶苈大枣泻肺汤加味:甜葶苈子、木瓜各9克,大枣10枚。水煎频服。上方3剂服后,症状渐轻,精神振作,饮食增多。后以麦芽糖(每日30克)炖服而愈[14]。
支气管扩张咯血
朱某,男,57岁。支气管扩张史10年,曾多次咯血。近3天来,旧病复发,咳嗽阵作,并咯血3次,量约200毫升,纯血鲜红,胸胁胀满,面赤心烦,口苦,大便干,体温38℃,桶状胸,双肺可闻及湿啰音,以右下肺明显。舌尖红,苔薄黄,脉弦数。X线胸片检查:支气管扩张感染。中医辨证:肝火犯肺。治以清肝泻肺,凉血止血。方用葶苈大枣泻肺汤加味:葶苈子、桑白皮、鱼腥草、生地、海蛤壳、地骨皮、青黛、旱莲草、仙鹤草、大枣。日煎1剂。服药3剂后咯血停止,余病大减。随症加减服10剂,病愈出院[15]。
顽固性呃逆
陈某,男,46岁,工人。就诊时自诉呃逆已3年有余,初时仅在食后发作,以后逐渐加重,日夜不息。经多方诊治,时轻时重,近半月来频呃不止,且恶心呕吐,不思饮食,烦渴喜冷饮,舌红,苔黄,脉滑数。治用葶苈大枣泻肺汤。葶苈子20克,大枣12枚。水煎服,日服1剂。3剂后,呃逆发作减少,咳嗽亦减轻。续服3剂,呃逆顿止。后继用健脾益气之剂调理而安。1年后随访,未见发作[16]。
急性会厌炎
张某,男,40岁。就诊时,发热、喉部疼痛3天,伴吞咽困难。曾静脉滴注青霉素2天,症状不减。刻诊:体温39℃,痰鸣气促。咽部黏膜微充血。喉镜见:会厌充血水肿,构状软骨肿胀,小便短黄,舌苔黄腻,脉弦数。证属肺胃火热,气血壅盛,痰湿停聚,清道受阻。治以泻肺化痰,利喉消肿。方用葶苈大枣泻肺汤加味(葶苈子、大枣各15克,射干、桔梗各10克,制南星6克)。服药3剂,身热渐退,疼痛大减,呼吸平稳。喉镜检查:会厌充血水肿明显好转,喉室未见异常。将上方葶苈子减至7克,继服3剂,痊愈出院[17]。
【临证备考】
1.葶苈大枣泻肺汤为泻肺逐痰峻剂,宜用于肺病形证俱实者,若肺虚喘促或脾虚肿满者,以及孕妇之类,当慎用或忌用。 2.葶苈子有苦、甜两种,味甘者性缓,苦者性急,临床需根据患者病势的轻重缓急,选而用之。 3.本方煎服时,先煎大枣,取液去枣,入葶苈子再煎,顿服。 补学： 葶苈子，就读半边，tingli 葶苈滑润而香，专泻肺气，肺为水源，故能泻肺，即能泻水。凡积聚寒热从水气来者，此药主之。 大黄之泻从中焦始，葶苈之泻从上焦始。故 《伤寒论》中承气汤用大黄，而陷胸汤用葶苈也。（《神农本草经百种录·下品·葶苈》） 李时珍曰：葶苈子有甜苦二种，正如牵牛黑白二色，急缓不同。又如葫芦甘苦二味，良毒亦异，大抵甜者下泄之性缓，虽泄肺而不伤胃，苦者下泄之性急，既泄肺而兼伤胃，故古方多以大枣辅之。若肺中水气胀满急者，非此不能除，但水去则止，不可过剂，既不久服，何至杀人。 补学理论： 合方。（打群架，多请几个神仙一起上） 两首以上已知名的方剂，方方相合，由此构成的新方剂，曰“合方”。合方是张仲景在《伤寒论》中给我们留下的特殊方剂。“合方”的提法，始见于北宋·林亿等校注《伤寒论》时所加按语，在《伤寒论》第23、25、27条按语中皆能见到。如《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状……宜桂枝麻黄各半汤。”尤在泾对此条解译说：“病在太阳，至八九日之久，而不传他经，其表邪本微可知。不呕，清便欲自可，则里未受邪可知……夫既不得汗出，则非桂枝（汤）所能解，而邪气又微，亦非麻黄（汤）所可发，故合两方为一方（桂枝麻黄各半汤），变大制为小制，桂枝（汤）所以为汗液之地，麻黄（汤）所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。”由此可见，合方构成的特点不是重新筛选药物进行新的组方，而是将已有方剂相合，即由原来方剂组成的“药药相合”，变成合方的“方方相合”。因此，家本先生说：合方是方剂加减变化的一种特殊形式。 运用合方，必须把握所用合方的功效与疾病的病机，分清病证的先后关系，掌握所组合方剂的主次与配伍宜忌。使用合方是为了求得所用相合之方剂的功效，与所治病证病机的一致，这是运用合方的目的与前提。 仲景的合方对后世医家的影响极其深远 |
