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谨以此笔记向已故经方大家胡希恕先生致敬！ 厥阴病之乌梅丸 338. 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。方一。 乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两，炮，去皮 蜀椒四两，出汗 桂枝去皮，六两 人参六两 黄柏六两 对现代人而言，蛔虫病已经很少见到了。记得我小时候的农村，还经常见到小孩子得蛔虫病。当然那个时候大家都吃“宝塔糖”，并没听说过乌梅丸。 但乌梅丸是《伤寒论》厥阴病的主要方剂之一，临床应用非常广泛，并非仅仅治蛔虫病。 乌梅丸证的核心病机是上热下寒/寒热错杂。 乌梅丸这个方子的组成充分体现了寒热并用的特点，干姜、细辛、附子、蜀椒、桂枝都是辛温药（其中蜀椒和细辛有杀虫作用），黄连、黄柏是苦寒药，人参、当归益气养血，乌梅酸收，能保肝阴、敛肝气。 所以，只要存在上热下寒的核心病机，不管什么病，都可能用到乌梅丸。如果死扣字眼，把乌梅丸局限在蛔虫病的治疗，那就等于把医圣留下的一颗宝珠给扔了。所以胡希恕老先生反复叮嘱，读《伤寒论》千万不能死于句下（《胡希恕讲伤寒杂病论》，冯世纶主编）。 可惜的是，高等中医学院校教材《方剂学》亦将乌梅丸立于“驱虫剂”条目下，将该方功效定位于驱虫治蛔，大大局限了该方的临床应用。 当然，理解上热下寒/寒热错杂的病机并非易事，需要结合上下文以及其他资料综合研判。 从上下文看，厥阴病的提纲（326条）首先给出了一些提示。 326. 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。 “消渴”、“气上撞心”、“心中疼热”、“饥而不欲食”，这些都是明显的上热表现。由于上热的同时还有下寒，所以还有“食则吐蛔”和“下之利不止”。 “消渴”未必是糖尿病，就是老想喝水，饮不解渴。主要喝热的，偶尔可能也想喝凉的，但真喝了凉的又不舒服。 也有些人是既怕冷又怕热，比如睡觉时总想把手脚伸到被子外面，但真伸出去了又怕凉不舒服。这也是寒热错杂的表现。 “气上撞心”，咳喘就是这种感觉，干咳，少痰，空空地咳，觉得气憋不住，喉咙深处一阵发痒，有一股气冲上来就咳喘。 “心中疼热”，有时候莫名地感觉到胸腔内一阵疼热，好似热水咽下去太快把胸腔里面烫到了那种感觉。 “饥而不欲食”，因为有上热，知道饿，想吃东西，但真吃了又不舒服，吃得不多。 除了“（上）热”，同时还有“（下）寒”。比如胃怕吃凉的，经常拉肚子，小腹冷，腿脚冰冷等等。 但上述只是厥阴病的典型症状，不是全部症状。死记硬背这几个症状是远远不够的，临床表现千变万化。只有抓住“上热下寒/寒热错杂”这个核心病机，才能够应变无穷。 比如，我得乌梅丸证（详情见后），一个明显症状是右耳朵里面隐隐作痛，是那种上火的痛。但不是肿痛，外面摸上去没有异常，就感觉里面的神经在抽痛。原本我以为是少阳证，那时正好在服用柴胡类方剂，以为很快能好。后来才发现不对劲，柴胡剂喝了根本没用，那里继续隐痛。最后诸证合参，确定是乌梅丸证，才知道这种上火的隐痛其实是“上热”的表现。 我的这段经历恰好说明，识别乌梅丸证，光靠典型症状是很难的。还得从别的地方找证据。 比如328条，关于厥阴病欲解时。 328. 厥阴病，欲解时，从丑至卯上。 《伤寒论》对六经之病，都给出了疾病向愈的“欲解时”。厥阴病的欲解时是从丑（1-3点）至卯（5-7点）。 我刚学《伤寒论》的时候，从不把这个“欲解时”当回事。很对前辈大家也说，这个“欲解时”只是一个说法，临床价值十分有限。 但是后来，我接触了一些道医的内容，对经络循行产生了兴趣（可参考祝华英道长写的《黄帝内经十二经脉揭秘与应用》）。我逐渐意识到，经络循行对于我们判断疾病的预后和转归具有比较好的参考作用（但不要理解为机械的对应关系）。 就以厥阴病为例，足厥阴肝经的循行时间是丑时。如果病人的症状常常在凌晨一点以后表现明显或激烈，就可以考虑厥阴病。如果还有上热下寒的表现，就可以考虑乌梅丸。 这里讲到了经络循行的时间，顺便再说一下经络循行的路线，有时候对于准确判断疾病能起到十分重要的作用。 看一下《灵枢》记载的足厥阴肝经循行路线： 肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。 看看下面这张示意图，可以得到更直观的印象：
在足厥阴肝经循行的路线，如果出现明显症状，再结合前面所说的信息，可以更有把握确定乌梅丸证。 当然还有脉法。乌梅丸证的脉像通常是寸关部浮弦、尺部沉无力，或者浮取弦有力、沉取无力。简单说就是上盛下虚或外盛内虚。 总结一下厥阴病的乌梅丸证： 1. 核心病机是上热下寒，找到上热和下寒同时存在的证据。 2. 病情往往在凌晨1点以后加重。 3. 足厥阴肝经循行的地方可出现明显症状。 4. 脉像为上盛下虚或外盛内虚。 只要符合以上病机，甭管什么病，都有使用乌梅丸的机会。比如慢性腹泻（“久利”）、长期偏头痛等，只要符合以上病机，用乌梅丸可能取得意想不到的良好效果。 下面讲我自己的一段相关经历。 2020年初，我生了场病。刚开始喉咙肿痛，后来就一直咳嗽。并没有发热头痛等症。这个咳嗽差不多持续了两个月之久。各种方法我都试过，也请教过一些中医朋友，消炎止咳的西药也吃过，都没用。 主要是干咳，空空地咳，痰很少，能咳出痰就觉得很舒服。咳中带喘，总觉得气憋不住。感觉胸腔深处中脘位置有块粘痰，每过几分钟就一阵发痒，气就往上冲（“气上撞心”），然后就一阵空咳。但是那块粘痰的位置太深，咳嗽所牵动的肌肉根本作用不到那里，所以就白白地干咳一阵。 后来我就放弃了，不再吃药。前后折腾了两个月，慢慢好了。但那段经历之痛苦，是我自己成年以后的生病经历中绝无仅有的。 康复以后，我一直在思考这个问题，一直在寻找答案。 直到最近，整整两年之后，我才找到答案。 前段时间新冠感染，后期还有些许咳嗽，我服用橘枳姜汤后咳嗽已去十之七八（相关经历前文已述）。后一天正好家里有事，我忙了一下午，衣服汗湿了好几次。到晚上发现身体不太舒服，头胀痛，咳嗽又起来了（干咳，空空地咳）。但没有发烧怕冷等症。我想可能是累着了，歇一天就好，不准备吃药。 谁知，歇了一天，头胀痛没有任何缓解，咳嗽也更厉害了。到第二天晚上，我意识到必须想办法解决问题，否则会越拖越重。 这时候我还注意到一个症状，右肋骨下边缘靠侧面的位置（章门穴）明显拘紧，甚至有点往里抽的感觉。又发现头痛主要偏右边，也就是厥阴肝经经过的位置。而且，咳喘厉害的时候，常常半夜两三点醒一次。还有这段时间右耳朵里面仍时不时隐痛，加上平时就容易腹泻，典型的上热下寒。再给自己摸了摸脉，寸关浮弦，尺沉弱，右尺尤甚。 诸证合参，确定是乌梅丸证无疑了。 虽然《伤寒论》没有一个字说乌梅丸可以治头痛、咳嗽，但只要核心病机对上，用就是了。 另外我搜了下网络，看到顾植山教授用乌梅丸治久咳的一个医案（链接：https://www./read/f14e874f651749b1.html）。这下心里更有底了，晚上11点多，我爬起来给自己弄药： 乌梅30克，黄连9，黄柏10，炮附子6，干姜9，细辛5，桂枝6，当归12，党参15，百部10，紫苑15，白芍15，炙甘草10，生姜3片，大枣5枚。 12点多煮好药，本来准备等第二天早上再喝。但是咳得实在受不了，就先喝了一杯（一共煮了四杯）。药喝下去没十分钟，浑身一阵细汗，头疼就明显减轻了。还是咳嗽，但隐约觉得咳得畅快些，不全是干咳，有一两口痰了。 等了个把小时，又喝了一杯。这杯喝下去没多久，咳嗽频率就明显降低了，气憋不住的感觉大为缓解，咳到痰的次数好像越来越多。大概半个多小时，不知不觉睡着了。 次日早晨起来，一阵猛烈咳嗽，居然咳出来好几口极粘滑的痰涎。咳完觉得舒畅很多，原来胸腔深处那块粘痰堵着的位置感觉基本通畅了，那块粘痰似乎也消解了大半。真没想到，治蛔虫病的乌梅丸，化痰的力量竟然这么大。 我突然想到了两年前的那段咳嗽经历。那种空空地咳喘的感觉和这次是一样的，而且病机也对得上。两年前是从喉咙肿痛开始，那明显就是上热嘛；下寒自不必说—我素体虚寒，而且发病前曾陪家人去北方旅游，主要在室外玩冰雪，保暖不够。另外我还记得，那时候咳嗽最厉害的也是后半夜，凌晨一两点以后，常常因憋喘而咳醒。 但两年前，我对厥阴病和乌梅丸的认识十分肤浅，不知道从厥阴病的核心病机、发病和欲解时间、肝经循行等方面综合判断。加上那时候还不太会把脉，所以根本没想到过用乌梅丸。好在身体的自愈能力尚可，痛苦地咳了两个月以后，阴极阳生，最后好了。如果我当时就懂得乌梅丸的适用证，原本两三副药就可以解除自己的痛苦。 但《伤寒论》就是这么难读，你把每个字背得滚瓜烂熟也没用。在那些简短的条文背后，隐藏着深刻的病机。只有读懂了简短条文背后的病机，并且能够将表现各异的病症准确地归结到对应的病机上，才能发现《伤寒论》的巨大价值和无限魅力。 有人想当然地以为，《伤寒论》是两千年前的书，不能治现代人的病。实际上，《伤寒论》不仅能治，而且效如桴鼓。 所以真正该问的是：这本两千年前的书，有几个人真的读懂了？ 张仲景在两千年前写下了《伤寒论》这本伟大医学著作，至今仍有无数国人从中汲取无尽的灵感。《伤寒论》的存在，不仅让张仲景的名字永远光耀中华史册，也足以让我们每一个普通中国人感到由衷自豪。 最后，必须说明：我不是也无意成为职业中医，无法提供个性化的咨询服务。我只是将我的学习所得分享给大家参考。您觉得有用，那是最好；您觉得没用，不看就是。每个人的具体情况不同，中医讲究辨证论治，请务必对自己和家人负责，第一时间寻找合格的合适的医疗资源进行对症治疗。 |
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