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导语：重症感染的诊断讲究不左不右，过度诊断和漏诊都会掉入深渊。优医迈启动了【遏制细菌耐药白皮书】项目，特别邀请到了东南大学附属中大医院的邱海波教授，就“重症感染诊治的整体思路”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——重症感染的诊断标准。后续将推送第3篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。 重症感染的过度诊断和漏诊同时存在 对重症感染来说，诊断标准包含三要素，即感染、异常的宿主反应或炎症反应、器官功能障碍。 第一要素，感染。也就是说，诊断重症感染的起点是感染，没有感染就没有后面的重症感染。感染（infection）本身的诊断，是所有重症感染最基本的起点。 事实上，无论是重症医生、急诊医生、呼吸科医生，还是感染科医生，都面临感染诊断能力急需提高的问题。有文献显示，重症感染患者中，其中67%在临床上没有诊断。也就是说，该诊断没有诊断，被误诊了。因为没有诊断，治疗就可能没到位，就可能影响病人的结局，这是一个非常大的问题。所以，该诊断时要及时诊断。 但另一方面，一看到病人病情重，会过度诊断。有文献显示，在重症感染的诊断中，有43%的病人之后既没有发现感染灶，甚至连感染的基本表现都不明显，但是他被诊断感染，诊断重症感染。所以，又有过度诊断的问题。 所以，临床上既存在很多重症感染没有被诊断，而又存在很多感染被过度诊断。该诊断没有诊断，会延误治疗，而过度诊断会导致抗菌药物过度使用，反而可能增加耐药。这也就是说，对于诊断感染或感染的诊断能力，是临床医生，尤其是重症科医生，以及相关科室医生的一个基本能力。 区分感染与炎症 重视病原微生物诊断 第二要素，重症感染必须有感染导致的免疫反应。 临床上，免疫反应被称为炎症反应。但是，必须注意感染与炎症不是一回事。感染可以导致炎症，创伤损伤也可以导致炎症，甚至剧烈运动也可以导致炎症。所以，并不是只要有炎症就都是感染。 从临床上来说，比如，外科大夫看到一个手术后病人出现发烧、心率快、白细胞增高，把它称为炎症反应。这时外科大夫会怀疑，这个病人会不会合并感染，这是正确的。也就是说，这是临床上一个非常常见的思维方式，叫归纳。当病人出现这些改变的时候，他又有感染的危险因素，一定要想到感染。但是这时，大胆假设后，一定要小心求证，或者说开始于归纳的思维方式，一定要走到演绎的思维方式。怀疑病人感染的时候，马上要去找感染灶在哪，感染能不能坐实，临床上能不能够确诊，而不是考虑感染，马上就按照感染去处理。 比如，腹部外科的术后病人出现炎症反应，可能马上要去做个简单的体检，看局部有没有炎症反应、局部有没有感染的表现、引流管里有没有脓性分泌物，以及血液炎症感染标志物是否升高，这样去判断这个炎症反应到底是损伤以后导致，还是感染导致，需要去区别。 如果临床上明确是感染，明确感染病原微生物就非常重要。因为抗感染治疗是一个很大的概念，抗菌药物是针对细菌的，还有抗病毒的、抗寄生虫的以及抗其他一些微生物的药物。现在一说抗感染，首先想到抗生素，其实是不对的。因为在社区获得性的感染中，比如社区获得性肺炎，有明确的大规模的临床流行病学调查显示，60%以上找不到病原微生物；有病原微生物的，22%是病毒，仅11%是细菌。所以，对公众和临床医生来说，一发生咽炎，一感冒，马上用抗菌药物，是一个误区。 也就是说，大多数社区获得性感染找不到病原生物，而找到病原生物的，2/3是病毒，1/3才是细菌。这一点对于重症感染就更重要了，如果不知道是什么样的病原微生物，就经验性地去使用药物，经验性用药正确率非常低。有相关文献显示，一个小时之内的经验性抗菌药物正确率大概还不到5%。也就是说，对于一个重症感染病人，如果没有临床微生物室老师的帮助，靠猜病原微生物是什么，准确率非常低。 所以，要想对重症感染进行精准的打击，实施精准的抗感染治疗，明确病原微生物非常重要。 器官功能障碍的诊断 第三要素，器官功能障碍。器官功能障碍是诊断重症感染的必需条件。 怎么诊断器官功能障碍？国际的诊断标准是SOFA评分增加2分或者2分以上。但是，SOFA评分不容易记，“Sepsis 3.0”提出了一个比较简单的方法，即qSOFA（Quick Sofa），可快速进行临床判断。意识有改变了，或者呼吸频率大于22次/分，或者收缩压小于100毫米汞柱，三条里病人符合两条，就应该进入到Severe Sepsis严重感染这个序列里。 2016年提出了“Sepsis3.0”之后，qSOFA在临床上迅速推广。大家发现，qSOFA的确有助诊断严重感染，但是它往往还是太晚了。所以这两年，大家又进一步注意到，相比qSOFA，传统上认为没用的“SIRS”，或者说临床上的“NEWS”和“MENS”这样的一些评分体系，能更早地让人们发现重症感染，更早发现器官衰竭。 对器官衰竭来说，不是等完全衰竭了再去诊断，而是有器官功能障碍的蛛丝马迹时，或者有早期征兆时，就应该用“SIRS”、“NEWS”或“MENS”去进行评价或者诊断，实现重症感染的早期诊断。 Surviving Sepsis 2021指南指出，早期对严重感染进行筛查和诊断，是重症感染治疗中非常重要的环节。 感染性休克的诊断 感染性休克是重症感染最严重的形式，或者说是重症感染的一种特殊形式。当重症感染出现循环系统衰竭的时候，就诊断为感染性休克。 感染性休克的诊断标准是出现了低血压，积极复苏以后仍然出现低血压，甚至需要血管活性药以及出现乳酸升高。但是，在临床上，只要有效循环血量不能满足器官灌注的需求，导致组织缺氧，或者细胞功能障碍，就是休克。所以，其实严格按照诊断标准，病情已经到了休克后期。 更关键的是，一旦出现了组织灌注不足，就应该诊断感染性休克，就应该进行治疗。组织灌注不足可以表现为血压下降，但是在血压下降之前可能尿量就少了，在血压下降之前可能乳酸就高了，在血压下降之前可能皮肤软组织的灌注差了，比如肢体会变冷或毛细血管充盈时间会延长，这些都提示病人可能要进入感染性休克。 因此，感染性休克诊断标准是大家公认的，但是临床上需要在它之前做出诊断，才是一个更加合格的医生，才能够给病人更加提早、更加有效的治疗。 |
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