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护理记录是住院病人医疗文件中一个重要的组成部分，它记载着医疗机构及其医务人员的活动实践，是综合评价护理工作质量的一个重要方面，也是医疗事故鉴定所必须的证据材料和诉讼时的重要证据。
01 无资格证，勿随意使用电子签名 某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。
争议焦点： 家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。 最后结果： 病历不真实，承担举证不能后果。 提醒： 可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 02 患者坠亡，护理记录与监控不一致 患者，女性，19岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发现坠亡。 护理记录中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。 争议焦点： 1、护理程序是否到位；2、病历记载是否真实。 最后结果： 护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部分赔偿责任。 提醒： 护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为1小时一次，但监控显示巡视时间为2小时一次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。 03 医护记录有差异，护理记录为依据 患者，女性，77岁，因「慢支感染」住院。护理记录中该患者的血氧饱和度为85%、90%、86%，医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定，均在80%以下，后患者转入ICU治疗。 争议焦点： 1、ICU适应症；2、患者真实病况的证据。 最后结果： 由患方确认病历真实性，患方认为护理记录更能反映患者客观病情变化，最后以护理记录为准。医院担责。 提醒： 医护记录出现差异，主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差。因此，日常病情记录，医护之间要加强有效沟通，保持一致性。 04 患儿外出就诊，病历记录不真实 患儿，3周岁，因「白血病」入住某院血液科。住院期间因病情不稳定，家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。5天后返院，患儿病情急转直下，一周后患儿死亡。
争议焦点： 家属主张病历虚假，与事实不符，不能作为证据使用。 最后结果： 病历不真实，承担举证不能后果。 提醒： 患者外出需按医院的请假制度执行，护理记录如实记录请假外出情况，特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟记录。 05 举证不能，护理记录不真实 患者，女性，28岁。因「车祸致左下肢骨折」在某医院行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可，无发紫，无苍白。
争议焦点： 1、护理记录是否真实；2、护理行为是否违规。 最后结果： 病历不真实，承担举证不能后果。 提醒： 骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字，凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无感觉异常，骨筋膜室综合征即可确诊，应迅速采取措施，避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程，因此，临床护士务必认真评估，如实记录。 护理文件是医院护理质量管理的基础要素，是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，在医疗、护理、科研、教学、法律等方面具有重要的价值和意义，是重要的法律依据材料之一，必须要保证真实、准确、客观、完整。
那么，如何正确地书写护理文件呢？ 护理文件书写的原则 1 总体要求 客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得当、条理清晰、用词恰当。 2 客观性 要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 3 准确性 要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 护理文件书写的原则 1 患者自述的记录 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。 因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。 2 病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？ 如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。 如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。 护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括： 第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉； 第二，观察到或检查到的患者病情的变化； 第三，各种疾病的初期症状和合并症； 第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。 3 连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。 4 护理措施记录 1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。 2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。 3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等。 5 护理措施 指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。 6 效果记录 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。 7 健康教育记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录； 8 转床的记录 因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。 转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。 9 请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。 例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。 10 转护单的记录 一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如： 1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。 2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。 3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。 11 医嘱的记录 长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如 1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。 2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。 3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。 4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。 5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。 6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。 12 突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。 13 异常辅助结果告知并记录 异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。 |
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