新冠病毒感染糖皮质激素用药指引

       糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。

1. 糖皮质激素分类

       药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。按作用时间分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在 8~12 小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在 12~36 小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在 36~54 小时。半衰期依次延长，抗炎作用也越来越强，但水钠潴留作用越来越弱。

2. 糖皮质激素在新型冠状病毒感染治疗中推荐方案

（1）适用人群： ①非重型患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患 COVID-19 之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕 24 至 34周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素；②对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素。③使用糖皮质激素前，检查 CRP 和铁蛋白是否升高，是否炎症反应综合症。

（2）治疗方案：地塞米松 5mg/日或甲泼尼龙 40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

3. 糖皮质激素在特殊人群中的应用

     （1）肝功能不全患者：可的松和泼尼松为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故肝功能不全者宜选择氢化可松、泼尼松龙或甲泼尼龙、倍他米松、地塞米松。

     （2）儿童患者：《2020 专家共识：儿童 2019 新型冠状病毒感染的诊断，治疗和预防》中建议糖皮质激素的使用应基于全身炎症反应的严重程度，呼吸困难的程度（伴或不伴急性呼吸窘迫综合征）以及胸部影响学得进展情况进行综合评估，建议可以短期（3-5 天）使用甲泼尼龙，剂量不应超过 1-2mg/kg/d。

     （3）孕妇及哺乳期妇女：孕早期使用有导致唇腭裂的风险，孕中、晚期甲泼尼龙可被胎盘的 11β-羟基类固醇脱氢酶灭活，仅少量（10%）进入胎儿，需权衡利弊谨慎使用。糖皮质激素可随乳汁分泌，哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

4. 糖皮质激素的禁忌症

       糖皮质激素的禁忌症包括：对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

       当然，在必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命的情况下，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

5. 糖皮质激素的不良反应及处理

     （1）糖皮质激素可能导致的不良反应包括：营养物质代谢紊乱、水盐代谢紊乱、胃、十二指肠溃疡，其至消化道出血、诱发或加重感染、失眠、激动甚至精神错乱、诱发癫痫、撤药综合征等。

     （2）处理措施：①服用期间尽量减少饮食中的含盐量，适当增加含钾丰富的食物如草莓、橙子、香蕉、菠菜、山药等，控制总的热量摄入，必要时可以加用保钾利尿剂如螺内酯或加用氯化钾。②必要时加用抑制胃酸分泌或保护胃黏膜保护剂，尽量避免与非甾体抗炎药同时使用。③尽量避免大剂量长期用药，在决定长时应用前先整体评估患者的免疫状态，排除结核、肝炎等潜在感染。④用药后严密观察，如果出现精神症状，可予抗精神病药物对症处理，待激素减量后症状可自行好转。⑤可加大激素用量，待症状消失后再逐渐减量，切记不可骤停，以防反跳作用。

6. 糖皮质激素的撤药

       短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：⑴ 激素疗程在 7d 之内者，可以直接停药，而超过 7d 者，则需要先减药后撤药；⑵ 泼尼松 30mg/d×2 周者，可以每 3～5d 减少泼尼松 5mg/d 的剂量；⑶ 泼尼松50mg/d×4～8 周者，则需要每 1～2 周减少泼尼松 5mg/d 的剂量，至 20mg 左右后每 2～4 周减 5mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。

7. 糖皮质激素药物相互作用

（1）与奈玛特韦/利托那韦片相互作用

（2）与其他药物相互作用：

       ①与肝药酶 CYP3A4 抑制剂如酮康唑、红霉素等合用，可减少激素的代谢，升高其血药浓度；与巴比妥类药、苯妥英、卡马西平、利福平等肝酶诱导剂能加速激素代谢。②与非甾体类抗炎药合用，可增加胃肠道不良反应的发生风险，增强对乙酰氨基酚的肝毒性。低凝血酶原血症患者谨慎合用激素与阿司匹林。③与有排钾作用的药物(如两性霉素 B、利尿药)合用时，有导致心脏增大和充血性心力衰竭的报道，合用时监测血钾。④与华法林合用时应频繁监测凝血指数。⑤糖皮质激素可能升高血糖从而减弱降糖药的作用，合用时可能需调整降糖药的剂量。

新冠病毒感染药物治疗管理系列/糖皮质激素用药指引

荆州市中心医院 │长江大学附属荆州医院

药事管理与药物治疗学委员会

执笔：赵娟  邹小娟  胡惟紫  张标  熊建群

审核：杨远荣 金平  胡勤明  马经平

主审：龚道恺

参考文献

1. 国家卫生健康委员会，新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）

2. 北京协和医院呼吸与危重症医学科，《新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）》

3. 四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，《新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）》（2022 年 12 月）

4. 中华医学会，《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011 年）》

5. 糖皮质激素急诊应用共识专家组，《糖皮质激素急诊应用专家共识（2020 年）》