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史光伟1， 李莉2， 张民 2， 王炯2 ， 梁永林 3 木防己汤出自《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇” ［1］ ， 原条文谓: “隔间支饮， 其人喘满，心下痞坚， 面色黧黑， 其脉沉紧， 得之数十日， 医吐下之不愈， 木防己汤主之。 虚者即愈， 实者三日 复发，复与不愈者， 宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”历代对其方证的认识都各抒己见、 未达共识，尤其对其遣药规律更是说法不一、 存疑颇多。 本文基于“三阴三阳六经开阖枢气化理论”对木防己汤方证及方药配伍规律进行研究， 以期挖掘木防己汤的系统性作用 机制， 从而更好地指导本方的临床应用。 1 木防己汤方证研究概述 木防己汤由木防己(木防己汤实际应该用长于利水的汉防己， 即防己科植物粉防己的干燥根) 、石膏、桂枝、 人参 4 味药组成， 该方现在仍被用于“痰喘”一证 ［2］ ， 此外尚被用于心血管系统疾病(以充血性心力衰竭为主)［3－5］及类风湿关节炎(以急性发作期为主)［6－7］。 许琳等 ［8］ 参考叶天士、吴鞠通 2 位医家对木防己汤的认知系统比较了仲景木防己汤类方(木防己汤及其加减方、 防己黄芪汤、 防己茯苓汤、防己地黄汤) 的方证， 提出了 木防己汤不局限于痰饮病而“切合湿病”， 以“宣上、 畅中、 渗下”从“三焦分解湿邪”论治的临床思路。 此外， 对该方方证的研究主要集中在防己与石膏二味药上， 其中防己的研究主要为其“科属种”基源方面的研究， 属于中药学的内容， 这里不再赘述。关于石膏的用药指征探讨学界争议颇多。 陈慎吾［9］认为“石膏治热” “隔间水气， 非石膏则不能坠下”(这一点与陈伯坛 ［10］ “有虚隙乃可以攻其痞， 霹雳一声， 清肃之气， 自 从隔间之透窍以下行， 支饮遂立化为霖雨”的石膏功用之认识有异曲同工之妙) ，并指出防己与桂枝“一辛一苦， 并能行水气而散结气”。 陈明 ［11］ 指出该方证为“苦辛开降、消导行散”之法， 现多应用于支饮、鼓胀、热痹等九大病证， 并认为石膏用 以“清郁热”。 李今庸 ［12］ 认为 石膏当 为“伏饮化热而证有烦躁”而设。 足可见后世医家对其方药认识大都停留在尤在泾《金匮要略心典》“痞坚之处， 必有伏阳， 吐下之余， 定无完气” ［13］ 的认识上。 胡希恕 ［14］ 将此处石膏的功用归结为“稀薄痰”“治喘满”2 种。 曹颖甫 ［15］ 则指出了用石膏为阳明虚热白虎汤之义， 用芒硝为阳明实热承气汤之义， 并认为木防己汤证见“黧黑”与“湿家身色如熏黄同”。徐建虎等 ［16］ 将历代医家对石膏的功用认识总结为5 种(清肺平喘、 清解郁热、 主心下逆气、 重镇降饮、解肌散饮) ， 并指出解释木防己汤中石膏的作用时 历代医家多根据《神农本草经》中石膏的记载随文衍义。 宋贵发等 ［17］ 认为石膏之功效当以清解郁热为是， 徐建虎等 ［16］ 则认为其功效以化痰散结为主而兼清解郁热为是， 尚国旗等 ［18］ 则认为石膏佐桂枝以辛助阳、降逆平喘， 而不必拘泥于清解郁热， 后二者皆认为其有无热象均可用之。 可以看出一般的中医药理论很难对是方是证做出系统性的阐述， 无法清晰地给出组方药物的明确用药指征， 甚至对方证症状的寒热属性都难以梳理清楚， 是故引 入梁永林先生“三阴三阳六经开阖枢气化理论” ［19－20］ ， 借助其三阴三阳开阖枢简易“传交关系”示意图(见图 1) 对木防己汤方证及方药配伍规律展开详尽探析。  2 基于开阖枢理论探析方证 仲景设木防己汤为治“隔间支饮”方， 凡“隔间”皆归属于“少阳三焦”， 而“少阳三焦”的功能主要是通行元气、宗气及运行津液。 当三焦阳气充足时， 则元气得以升降出入、 周流不息， 津液得以弥散濡养、上下运行; 当三焦阳气不足时， 则会导致元气虚滞、津液凝聚， 津停水聚化生水饮而致病， 水饮停于膈间而上逆迫肺， 肺失肃降、胸膈不利而不得卧则为“支饮”［1］， 流溢他处则变生“四 饮” ［1］ 而为 病。 可见，“少阳三焦”阳气不足导致水饮内 生为发生“支饮”的关键因素。 根据“三阴三阳六经开阖枢气化理论”， 太阳能量因其“开”释放， 分两路“阖”入阳明。 一是阳气直接从太阳膀胱“开升”释放传至阳明胃 (阳 气途径1) ， 二是从太阳膀胱“开升”释放却经“少阳为枢”调节绕行传至阳 明 胃 (阳 气途径 2) 。 其中“少阳 为枢”调节通路(阳气途径 2) 也很好地诠释了少阳相火与太阴 肺金的关系， 即: 太阴 肺金位于西方， 为“相傅之官”， 主“治节”， 禀受西方金气， 以降为本性， 主肃降; 而当从“太阳开”开升经“少阳枢”调节的阳气(即少阳相火) 到达太阴肺时， 则少阳“相火”克制“相傅”之金， 火克金， 方使得金气不至于完全肃降， 而出 现宣发的功能， 如此太阴肺才有“太阴开”之宣发和西方金之肃降。 对于木防己汤证而言， “少阳 为 枢” 调节通路(阳气途径 2) 正是其关键。 首先， 外感阴邪袭表， 波及太阳经则“太阳为开”功能失司， 波及肺之皮毛则“太阴开”之功能异常， 人体调动正气抗邪， 本可以“汗而解”， 但此时“太阳为开” “太阴为开”功能皆异常， 阳气则直接通过“阳气途径 1”大量阖入阳明，则表现为“太阳开之太过、 阳明阖之太过”的状态，阳气涌入阳明则“满”， 阳气涌入阳明经则虚满， 涌入阳明腑与食积相合则实满。 其次， 少阳三焦本身阳气不足导致水饮内生， 也会引起“少阳为枢”之功能失司， 很大程度上阻滞了“阳气途径 2”， 则阳气从“太阳开”开升后只能大量阖入阳明， “少阳为枢”调节通路便相对地呈现阳气不足， 为“少阳枢之不及”的状态， 相火不及， 无法克制肺金肃降， 则肺气失宣而表现为“太阴开之不及”， 发为“喘”。 寸口脉首属手太阴 肺， 肺气外宣则脉“浮”， 今肺气失宣则 脉“沉”。 通过“阳气途径 2”的阳气不及， 则到达肺中的阳气也不及， 加上阴邪外伤肺之皮毛， 则肺经气寒， 寒则脉“紧”， 所以是证脉“沉紧”。 “阳明阖之太过”则阳气在阳明经聚集为热， 即“阳 盛则热”， 又“阳盛则阴病”， 即阴虚， 加上三焦津液化为水饮， 则正常的津液不足， 也为阴虚， 津液不足无以充盛脉道， 所以即便阳明经有热其脉也无法浮起， 其脉顶多“数”， 但仲景未言脉之数迟， 实有妙处， 因为壮年阳气足则得木防己汤证多脉“数”， 而老年阳气衰则得木防己汤证多脉“迟”。 阳明津液虚(正气虚) 则为“痞”， 少阳三焦停饮、 阻滞不通亦为“痞”， “心下”即中焦阳明胃， 故为“心下痞”。 至于“坚”字， 仲景早有解释， “五脏风寒积聚病脉证并治第十一” ［1］ 有“热在上焦者， 因咳为肺痿; 热在中焦者， 则为坚; 热在下焦者， 则尿血， 亦令淋秘不通”之谓， 现在中焦阳明阖之太过而胃热即为“坚”; 其实“坚”与软润相对， 阳明津液不足， 无以软润则胃、大肠“坚”。 太阳开出的阳气， 即是从少阴肾阖藏的精气化生而来， 也就是说这大量开出抗邪的阳气就是源于肾中元阳，今能量从三阳经开阖枢大量阖入阳明， 意味着少阴肾中 阳 气不足， 肾中 寒， 则面色显北方肾、 玄武的“本色”， 即“面色黧黑”; 当然此处面色也有阴阳极象转换的意思， 即热极显寒象， 而其本质是机体寒热分布不均匀、上热下寒的病理状态。 综上所述， 木防己汤证是由于外邪(阴邪) 、内饮相互影响导致机体“太阳开之太过、 少阳枢之不及、阳明阖之太过”而出现的病理状态。 其中“少阳枢之不及”为关键因素， 而“阳明阖之太过”是相对而言(虽然阳明中阖入太过的阳气为“阳明阖之太过”， 但这份阳气并没有进一步阖降潜入膀胱、 肾，无法被机体蓄积重新使用， 因为津液虚而阴的力量不足) 。 3 基于开阖枢理论探析组方 机体得木防己汤证时正是“太阳开之太过、 少阳枢之不及、阳明阖之太过”的病理状态， 那么我们施治的原则就是“阖阳明、恢复少阳枢以关太阳”。是方选用 防己， 《神农本草经》 中 防己味辛性平， 《名医别录》中防己味苦温， 皆归于“下品” ［21］ ，而现行《中药学》教材则将其性味描述为苦寒而归在祛风湿药一类 ［22］ ， 在解读仲景方证时笔者更倾向于信赖《神农本草经》 而将他论作为参考， 认为 其辛、苦、寒。 防己功用有三: 其一， 味辛可以助桂枝以祛表邪(上文已经论述是证有外感阴邪的可能， 由于津液不足， 不能用麻黄发汗， 故选桂枝以祛表邪，这是仲景选择麻桂的规律) ， 表邪得除， 则太阳经与太阴肺的“外围”得解， 其功能恢复正常， 这与防己偏于利“风湿皮水”(即“表水”， 防己黄芪汤证、防己茯苓汤证是也) 的普遍认识接近; 其二， 味苦寒可以助石膏以泄热， 使阳明阖入太过的阳气导致的热得以清解， 则阳明津液得以保存; 其三， 金气太过， 则金克木， 木不及， 无木疏土则土太过， 土太过则克水， 肾水不及， 而防己就是解决土太过之药， 一是因为其味辛可以“开太阴脾”， 太阴脾开则不实， 二是因其名为“防己”， 而脾配天干为“己土”， 加之防己断面有车辐纹理， 大有“以木疏土”之象， 促成其功用， 土因木而疏泄条达， 则水饮得以运化外泄。 是证脾土太过， 则不用炙甘草、 党参、 大枣一类味甘而壅滞脾土之药。 是方选用桂枝， 桂枝味辛甘性温， 可以助开太阴， 助肺宣发， 又可以助太阳膀胱之阳气而调节“太阳为开”使其得以正常气化， 太阳膀胱气化正常， 则水饮得以气化而从小便出。是方选用人参， 《神农本草经》中叙人参味甘性微寒， 笔者认为更接近于西洋参， 甘寒养阴益气， 而非党参一类甘温益气可以替代， 人参甘寒养阴， 补津液之虚， 化阴敛阳， 帮助“关”太阳开之太过; 人参当为少阴药， 化育少阴心肾之阴， 通过“阖少阴来关太阳”。是方选用石膏， 石膏味辛甘性寒， 名曰“白虎”，与“西方金气”和“阳明阖机”对应， 是证“阳明阖之太过”， 阳盛则热， 用石膏其一可甘寒清热， 其二可甘寒化阴， “天气下降为雨”， 清肃之气化为甘霖， 阴气生则阳气降， 阳明之热得解， 阳气得以降入阴中，太阳之开得关。 又石膏味辛， 降中有升， 桂枝合石膏与麻黄合石膏一样， 皆为恢复气机升降而止喘咳的配伍组合， 不同的是麻杏石甘汤证、越婢加半夏汤证及小青龙加石膏汤证等方中阳明津液尚充足故与麻黄为伍， 而木防己汤证中阳明津液严重不足故与桂枝为伍， 但皆有咳喘一症。 阳气阖入阳明太过， 分 2种情况: 在阳明经太过则取白虎汤方义而用石膏， 在阳明腑太过则取承气汤方义而用芒硝。 太阳开之太过， 肾、膀胱阳气不足， 水液无以气化而出， 则有兼生太阳腑证(膀胱蓄水证) ———五苓散证的可能， 故取其方义合入茯苓， 以茯苓配桂枝帮助太阳膀胱气化水饮， 茯苓甘淡渗利， 防己得茯苓可使水饮从小便排出。 四药合用， 水饮气化而出， 则三焦之停饮得解、少阳之枢机得复， 自 此阳气的 2 条通路才能恢复正常， 少阳阳气才能恢复， 相火得以克金， 肺气得以宣发， 少阳三焦阳气来复， 元气通行、 津液运行才能正常， 从而使“太阳为开、少阳为枢、阳明为阖”的状态恢复正常， 进而使三阴三阳六经开阖枢的状态得以恢复。 肺气得宣则“咳喘”止， 中焦阳明热除则“满坚”去， 津液得复、 三焦得通则“虚痞”除， 邪由表解(汗、小便) ， 正气各归其位， 六经气化正常， 则诸证向愈而复归于“平人”。 4 讨论 上文已经指出木防己汤证累及肺， 又肺主治节，而人体 24 个四肢大关节对应二十四节气， 关节与天气相应， 与肺相应， 肺气不宣， 金气太过， 则关节之气更不易通过， 不通则痛， 则表现为关节疼痛; 心为阳中之阳为太阳， 主君火， 加之太阳开与阳明阖之太过， 则阳明胃热， 火热内扰心君， 所以是证也会累及心。 这两点大概就是木防己汤除了被运用到支饮痰喘外还被运用于心血管系统疾病和类风湿关节炎的中医理论依据。 仲景选用矿物药有一定的规律: 治西方肺金则用色白的石膏、 芒硝， 治东方肝木则用色青的青礞石、大青盐， 治南方心火则用色红的朱砂、赭石， 治北方肾水则用色黑的磁石。 基于“开阖枢理论”对是方是证的探析， 提示我们解读仲景条文和方药时一定要系统而详细地深入挖掘， 要动态地看方证， 还要善于发现每一条文、 方证变化的来龙去脉， 比如“小青龙汤—木防己汤(兼白虎、承气、五苓散) ”的动态变化关系。是证条文中“得之数十日， 医吐下之不愈”已经提示该方证为误治之后的变证， 因为汗不及时或误治导致出现了是证“阳明阖之太过”的状态， 所以有医误以为阳明病而行吐下法， 法不合证， 故不愈。 而“三日复发， 复与不愈者”则提示我们用木防己汤的方向是合适的， 但是病机变了， “阳明阖之太过”的情况已经不是用白虎汤能解决的阳明经证了， 而是要用承气汤才能解决的阳明腑证， 甚至兼有了五苓散才能解决的太阳腑证， 所以要把石膏换成芒硝和茯苓， 这提示我们临证要“随证治之”才能收效。 |
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