编码员成长路——专业知识：编码规则篇（四）

定义： 

    疾病诊断成分构成公式指构成疾病诊断且影响疾病编码的所有成分，即病因 部位 病理 临床表现。

规则

    1.ICD-10是一个以病因为主的多分类轴心分类体系，疾病诊断公式中的所有成分并不一定会出现在每一个诊断中。除个别情况外，疾病诊断至少会存在核心成分，即部位 临床表现是基本成分。

    2.肿瘤诊断的构成核心成分是部位 病理。病理诊断只针对肿瘤和肾病。

    3.临床表现是广义的词义，包括炎症、囊肿、溃疡及临床的急性、慢性、分期等相关术语和修饰词。

主要诊断

定义

    主要诊断是指本次医疗的主要事件，通常是入院的理由。少数患者在住院过程中出现更严重的情况，医师会因此而转移医疗的重点。

规则

    1.对生命危害最严重的疾病。

    2.花费医疗精力最多的疾病。

    3.住院时间最长的疾病。

    4.门诊或急诊对患者疾病已进行处理，随后立即转入住院观察或继续治疗门、急诊处理的情况按住院情况填写，主要诊断选择参照上述规则。

    5.涉及各章的主要诊断选择，请参见各章规定。

肿瘤（一）

01

定义与规则

SUMMARY

一、肿瘤疾病的主要诊断选择

定义

    肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤又分为原发性和继发性。肿瘤患者的出院诊断常常是多个，要选择其入院目的及主要治疗的疾病为主要诊断编码。一个患者具有至少两个独立原发的恶性肿瘤时，属于多原发恶性肿瘤。

规则

1.原发恶性肿瘤为主要诊断的情况。

    1.1住院为确诊原发恶性肿瘤且已明确诊断的，以原发恶性肿瘤为主要诊断。

    1.2本院首次住院，无论用哪种方法(如手术、介入、化疗、放疗、免疫、靶向等)治疗原发恶性肿瘤，均以原发恶性肿瘤为主要诊断。

    1.3再次住院是通过手术、介入(射频消融术)等方法针对原发灶治疗时，以原发恶性肿瘤为主要诊断。

    1.4原发恶性肿瘤已行手术，现对原发部位行进一步扩大切除或标准手术而住院，无论术后病理是否发现恶性肿瘤，仍以原发恶性肿瘤为主要诊断。

    1.5本次住院对原发灶和继发灶都做手术切除了，以原发灶为主要诊断

    1.6患者为治疗原发恶性肿瘤入院，后因某种因素治疗未能进行而出院，以原发灶为主要诊断，Z53为其他诊断说明未进行操作的原因。

    1.7恶性肿瘤治疗后复发时，如果原器官或组织仍存在，以原发恶性肿瘤为主要情况编码；如果原器官或组织已经切除但临床诊断仍为复发，需按继发肿瘤编码。

    1.8患者原发肿瘤已确诊，因原发肿瘤或以原发肿瘤为病因的相关情况死亡时，以原发恶性肿瘤为主要诊断。

2.继发恶性肿瘤为主要诊断的情况。

    2.1因可疑情况入院，经检查只找到继发恶性肿瘤，原发灶部位不明时，应以继发恶性肿瘤作为主要诊断。原发灶明确，本次仅为确诊继发恶性肿瘤住院时，也要以继发恶性肿瘤为主要诊断，原发肿瘤作为其他诊断。

    2.2患者为治疗继发恶性肿瘤入院，后因某种因素治疗未能进行治疗而出院，以继发恶性肿瘤为主要诊断，原发肿瘤和Z53为其他诊断，说明未进行操作的原因。

3.对于多原发恶性肿瘤的主要诊断选择。多原发恶性肿瘤的确定与发生的时间没有关系，与部位和形态学也没有绝对关系。

    3.1当同时治疗多原发恶性肿瘤时，采用C97为主要编码，将多个原发恶性肿瘤作为其他诊断分别编码。

    3.2当患者患有多个原发恶性肿瘤，而此次住院只治疗了其中的一个恶性肿 瘤时，选择治疗部位的恶性肿瘤为主要诊断编码，没治疗的恶性肿瘤和C97为其他诊断编码。

    3.3患者本次住院手术治疗新发恶性肿瘤，既往曾患有另一原发恶性肿瘤，已结束治疗。应以治疗的恶性肿瘤为主要诊断编码，既往恶性肿瘤分类于Z85恶性肿瘤个人史，并同时与C97作为其他诊断编码。

4.恶性肿瘤再次住院以放、化疗等方法为治疗目的时，选择恶性肿瘤放、化疗为主要诊断编码，恶性肿瘤为其他诊断编码。

5.可疑恶性肿瘤的情况。

    5.1因可疑恶性肿瘤住院，在进行检查和观察之后，排除肿瘤且无须做进一步的处理或医疗时，分类于Z03.1可疑恶性肿瘤的观察。

    5.2因症状、体征和临床与实验室异常情况怀疑恶性肿瘤住院，排除肿瘤且未对症状、体征和临床与实验室异常情况做进一步的处理或医疗时，仍然以Z03.1可疑恶性肿瘤的观察为主要诊断编码，第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者，作为附加编码。

6.其他情况为主要诊断。

    6.1本次为治疗肿瘤治疗后发生的并发症住院，应以并发症为主要诊断编码，原发恶性肿瘤为其他诊断编码。

    6.2本次住院为行恶性肿瘤治疗后复查，应以Z08为主要诊断编码，原恶性肿瘤为其他诊断编码。

    6.3患者因恶性肿瘤的预防性手术住院时，应以'与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术'Z40.0为主要编码，原发恶性肿瘤为其他编码。

二、肿瘤分期

定义

    肿瘤分期是根据个体内原发肿瘤及播散程度来描述恶性肿瘤的严重程度和受累程度的，是评价体内恶性肿瘤的数量和位置的过程。TNM分期系统是目前最为通用的国际性的分期标准。

TNM各自含义：

T:原发肿瘤的大小和浸润程度。

N:区域淋巴结的情况。

M:远处转移。

规则

    1.病理结果显示有'淋巴结转移',如果医生分期签'N0'或首页根本不签淋巴结转移，应与医生沟通修正分期并编码'淋巴结转移'。如果医生签T2N1M0,但没有用文字描述出'淋巴结转移',编码员应编码'淋巴结转移'。

    2.实际情况有远处转移，如肺癌脑转移，但医生分期填写'M',需要医生修正分期，并编码具体转移部位。如果医生分期填写了M1,但诊断处没有填写具体转移部位，也要告知医生完善诊断，并编码转移部位。

主要内容取自于《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》（刘爱民 主编）！！！

病案小学生

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• 各科室编码知识点梳理

    已完成的有以下几个科室的编码知识点梳理：手足外科、泌外科、骨科、产科、肿瘤、普外、损伤，陆续会有新的科室发布，更新频率大致为1个科室/2个月。