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UM心理咨询能力训练中心 | 深耕计划
仇剑崟 | 深耕计划督导师
* 本文禁止平台转载（包含已开白、已授权的各类账号）。 * 本期内容来自深耕计划，经改编，隐去个人信息，文章主要用来交流与学习。 这期督导的内容，让人感触颇深。借由一个案例，引发了我们对一整个群体的思考：癌症病人。说句大实话，有时候拿到一份案例报告看到密密麻麻全是字，头会嗡的一下大起来。因为没法用电脑，这次的案例是用手机在网盘看，字小且淡，读起来很辛苦，但神奇的是我没有感到烦躁，就这么津津有味地读进去了。然而，津津有味地读完之后是乏味与无力。 这并不是一个困难的案例，从材料本身来看一切进展得很顺利，但为什么会让人感到乏味和无力？这里面一定还有隐藏的议题没被挖掘出来。咨询师报告完毕后，督导老师问大家听报告时什么感受，有没有抽离的感觉。有人反馈说对这个来访者不感兴趣，觉得这个人讲述和呈现的东西都很浅，好像没有活过来。我试着体会了一下，这可能是一种沉寂的、压抑的状态，看上去在咨询中不断反思、功能很好，是个很好的来访者，但实际在关系里流动的东西是浅的，就像一条小溪，一眼就看到底了。并且小溪的流速也不快，缓慢让人觉得生命鲜活的程度被抑制了。没有哪个人的心是如此单薄的，在这条小溪下面一定藏着地下河，那条河也许暗流汹涌但却不为人知。来访者看上去很好，咨询师也感到好像帮不上什么忙，但来访者能来，并且治疗关系持续了很长时间，一定是在咨询中获取到了自己想要的滋养，也一定是遇到了切肤的问题才进入治疗。主诉通常在一开始就会谈，来访者会跟咨询师讲自己想解决什么问题，是因为怎样的契机选择来咨询。这些信息很重要，但通常都不能代表真相。咨询师猜测，或许跟来访者的病史有关，来访者有癌症史。督导老师说：“这不是猜测，患癌对每个人来说都是重大事件。”即使是癌症早期，预后很好，没有转移，经过治疗肿瘤清除彻底，能像正常人一样生活，甚至哪怕来访者说自己已经好了，不在意了，这依然是重大事件。因为这件事的整个经历，是否在内在经过梳理，其中的哀伤与恐慌，是否被看见过被表达过，即使是意识层面的情绪过去了，潜意识里的暗流仍然需要处理。在曾奇峰老师的课上，曾有位学员讲起自己母亲的去世，悲伤的情绪令听者都要落泪，但紧接着同学把眼泪擦干，笑着说自己已经好了，已经走出来了。曾老师看着对方的眼睛说了一番话，原话记不得了，大意是母亲的去世，对任何人来说都是一件大事，即使没过去也不要紧。在某次深耕的督导里，督导老师也讲过，母亲的去世对所有人来说都是重大事件，不要相信来访者说自己已经好了，即使过去十几年，依旧是重大事件，是值得关注的议题。虽然现在癌症比以前常见了很多，医疗技术也先进了很多，很多癌症的5年、10年存活率提高了不少，但这依旧是大事，因为有复发的风险，并且直接与生死相关。癌症病人来到咨询室内，或许会比其他来访者感受更加复杂。来访者进入治疗通常都是十分矛盾的，一方面想要解决自己的问题，但另一方面这些问题都是自己很难面对的。要解决问题，就不得不面对这些问题。癌症病人更是如此。不可避免要去看自己当时的那段经历，并且复发、恶化的风险始终都在，像一把刀悬在脖子上，这种恐惧换谁都不愿意面对，都想用分散注意力的方式赶走它。在治疗关系中更是如此。来访者意识层面希望获得帮助，潜意识层面却会包装、掩饰这些暗流，把波涛压进地下河，尽量让自己的小溪清澈、平和。在一般的来访者身上，有经验的咨询师处理这些矛盾之处还是能易于找到下刀的点。但面对有癌症史的来访者，咨询师很容易认同来访者因这类重大事件散发出来的“脆弱感”，因为谁都知道这是件大事，要去触及就会有些小心翼翼，也会有无从下手的感觉。咨询师和来访者在这个问题上采取同样的态度，就会让这个问题滑走，或者悬置在关系里，碰也不是，不碰也不是，大家心知肚明它就在那。面对的前提，是理解 如果是第一次遇到这类来访者，对癌症、重疾没有基础的了解，确实会很犯难。 没有接触过，就表示没有理解的点位。想要理解，但无从理解。我想起一句话，未经他人苦，莫劝他人善，在完全不了解肿瘤人群的心理时，咨询师会感到很无力，好像说什么都苍白无力。督导老师先是提出了一个思考，这样的来访者是因为什么进入咨询，进入咨询的这个时间点前后发生了什么事。如果来寻求咨询的时间点，和癌症、死亡事件发生的很近，那么这就是一条重要线索，是需要在治疗中去讨论的议题。其次，触及这个问题，需要咨询师层层剥茧，是一件慢且细致的活儿。尤其在来访者认为自己整体很好，展现出自己有能力有力量的一面时，要敏锐体会讲述里的情绪。有些情绪通常一闪而过，这种时候来访者如果节奏是快的，咨询师反而需要慢下来，需要用反移情去捕捉那些一闪而过、无法停留的情绪体验，从这里进入，也让来访者能够在情绪里停留。咨询师想和来访者一起面对这个重大但不容易谈论的议题，有个前提是了解。就如同此次督导中，督导老师询问大家有没有和癌症病人工作过，有没有相关的经历和感受可以分享的，能帮助我们去理解癌症患者内在是怎样的心理图景。我们很容易想到，这类来访者会有强烈的不安全感，会担心自己的生活再出变故，也会担心生死存亡。如果在早年生活体验过大量的不安全感、不稳定感，那么患癌这件事就会将这些体验成倍放大。不过，“不安全感”这个词还是很空泛的，具体落在怎样的事情、怎样的感受上，包括不安全的程度是如何发展变化的。督导老师说，心理治疗并不是仅仅只看内在，还要看当下、看未知，要将这些看成一个系统。咨询师通常很容易去看来访者的成长经历，去看很多过去，但是当下的现实生活也是十分重要的。比如这几年开始的新冠疫情带来的不可控、不安全，比如是否正在经历和家人的分离、工作的变动，等等，这些就在身边的，正在发生的事也是需要被关注的。包括病情的细节，癌症是几期，做了怎样的治疗，效果如何，后续是怎么养护的，这些细节都需要探讨。这也就要求咨询师对癌症有基础的了解。这些话题在咨询中如果进展困难，或许不全是来访者不愿谈，而是要思考是否是治疗关系不够安全，没能让来访者感受到这个空间、这个关系是可以安全谈论自己的脆弱的。 癌症患者的内在世界督导老师曾在上海龙华医院做了大量研究，研究发现某一类癌症病人术后半年到三年内，符合抑郁症诊断的概率是20%以上，注意是抑郁症诊断，不是抑郁情绪。除了对死亡的恐惧外，这些病人还会面对身份丧失、价值感丧失、自尊受损等，这些痛苦会蔓延到家庭和人际关系中。癌症，是会一下击穿一个人的，穿透这个人的工作、生活。这是一个和死亡有关的终极问题，就像是在一个人根本没准备好的时候死亡的威胁一下来到眼前。有人谈到癌症病人的病耻感，例如甲状腺癌，切除的伤口在脖颈处，夏天伤疤就会露出来；再例如需要切除乳房或子宫的癌症，将带来女性身份的巨大丧失感。还有人谈到自己在湖北肿瘤医院做志愿者时，对患者来说扑过来的不是死亡，是虚无感。很多病人可能只有1、2个月的生命了，作为医护人员，或者是心理咨询师，也同样深感无力，不知道自己还能做什么。除此之外，癌症患者还会感到低价值感，认为自己给家人添麻烦了，自己变成一个肩不能扛手不能提的病人，无法再创造价值，需要仰赖他人的照顾才能存活。去年10月，婆婆查出结肠癌。一开始我们都以为只是肠道问题，最多就是肠息肉，根本没有考虑到癌症，癌症在没来临前每个人都会觉得它离自己十分遥远。入院检查，很快就确诊了，因为症状太典型了。我是家里第一个知道的，朋友在医院工作，第一时间就把检查结果告诉了我。我呆坐在电脑前，脑子里开始上演末日灾难片：是癌症，还能活多久？情况有多糟？我们有多少钱？需不需要卖房子……恐惧一瞬间席卷了我，我仔细盘算了各种可能性，往最坏的方向想，连卖房子都想好了，以后可能要两家人住在一起。我把情况告诉了老公，也把我的“预案”说了，老公比想象中平静得多。我们整理好心情，一起去告诉公公，公公备受打击。一声一声的叹气，手掌一下一下落在大腿上。抬头看着我们，眼神有些失焦，张嘴想说什么，却翻来覆去只有一句：“怎么会是癌症。”其实婆婆家有癌症史，从父母到兄弟姐妹，已经有四个癌症病人了。我看着自己的老公，我不敢想。所幸，是结肠癌中期，马上就能安排手术。手术前经历了可能要造瘘的焦虑。最严重的情况下有可能会永久需要使用造瘘袋。说实话，这一点比癌症更让我们绝望和恐惧。我们三个人在家里一遍遍的讨论这件事，上网查资料，一遍遍的演算这个概率有多少。万幸，手术十分成功，没有造瘘，一次切除干净了。费用也不高，完全在我们意料之外，术后一周就出院了。婆婆一直以为自己是肠道息肉，高高兴兴的回家了。术后还要复查，和医生研究化疗的方案，公公想瞒，但不可能瞒得住，花了两三天时间告诉了婆婆。婆婆一开始不信，最后看到出院小结上白纸黑字写着结肠癌时，哭了。万幸的万幸，复查结果是没有转移迹象，也没有残留，化疗只需要服药即可也不需要感受痛苦的静脉注射。开了药回家，我们得知这个消息也是大大松了一口气。松了一口气的我们，开始把婆婆当成健康人看待了。每天络绎不绝有亲戚和朋友上门拜访，带来自己养的鸽子，刚钓的鲈鱼，那段时间我们也跟着蹭了好多“病号餐”。就这样，如普通人一般生活到过年，我自己的爸妈来上海团聚，和亲家坐在一起讲到这次生病，婆婆伸出手说：“你看，吃化疗药，手指会变黑。”我转头去看，手指第一指节连带着指甲缝真的变黑了，像染了色。整双手也是不同常人的泛黄。婆婆说有的人严重的手上指头关节会都变黑。我定定地看了一会，就转头再也不敢看了。我已经快要忘记婆婆是个癌症病人了，已经快要忘记癌症也许会陪伴她一生。也许化疗结束后会慢慢恢复，但得了癌症，得过癌症，这件事会在她接下来的时光里占据一席之地。我们都想从这件事里逃走，像劫后余生一般谈论这件事，没有再问过婆婆现在心情怎么样，会不会害怕，有没有做过噩梦。就像在咨询里，来访者很难在这段经历里停留，无法下潜，但咨询关系仍在进行，督导老师说或许来访者在治疗中找到了一种平衡，这在一开始是好的，我们需要尊重来访者的防御。但如果关系要继续推进，治疗要继续向前，咨询师需要提供一些能温和融化这个部分的内容，要构建安全的感觉。比如从来访者呈现出来的孤独、恐惧入手，慢慢靠近，再比如咨询师尝试调整咨询的节奏，和来访者一起慢下来。同时在此前的咨询中一些未能谈论的话题，要重新回过头给予关注，比如来访者和重要他人的关系、在工作里的恐惧、对死亡的焦虑、以及来访者自己消化和处理情绪的方式，等等。于我而言，看完这节督导后，我很想问问我的婆婆，她的手变得黑黄以后她有没有难过。*本期督导老师 | 仇剑崟 医学博士、国际精神分析协会（IPA）认证精神分析师、上海市精神卫生中心心理咨询与治疗部主任与心理治疗研究室主任、中国心理卫生学会心理咨询与治疗专业委负会副主任委员、国际精神分析协会（IPA）中国委员会顾问委员、中国心理学会首批注册心理治疗督导师、中德精神分析治疗连续培训项目中方总负责人兼教师。
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