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'我上次来看病没达到门诊报销的起付标准，这次看病起付钱咋算？''平时在社区医院看病已经花了几千元钱，这次来大医院看病'门槛费’还得从头算吗' …… 我市今年启动职工医保门诊共济改革之后，市民在门诊看病报销覆盖面更广。对于门诊医保起付标准的问题，成为许多患者关注的热点。
'在医生诊疗过程中发现，一些患者对政策有认知误区，以为自己之前在社区医院看病的起付线，也就是老百姓常说的'门槛费’，只适用于'小医院’，'大医院’是'不认’的。'大连医科大学附属第一医院医疗保险与物价部部长高南南告诉记者，按照我市今年的医保新政，参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。 市医保局相关负责人告诉记者，大连职工医保门诊共济保障制度实施后，参保人在各级医院、社区卫生服务中心等普通门诊统筹定点医药机构，发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用，可按政策由医保统筹基金进行支付，一个自然年度内支付上限为 1.2 万元。职工门诊统筹报销起付标准按医院级别确定：级别越低，起付标准越低，患者个人承担的费用越少。各级医院的年度累计起付标准分别为：大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院 1000 元，其他三级医院 700 元，二级医院 500 元，一级医院 300 元。 以职工医保参保患者王某一年内多次门诊就医为例： 王某在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）200 元，未超过起付标准，全部由个人自负； 王某第二次又在一级医院就诊发生医疗费用 300 元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准 300 元（第一次 200 元 + 第二次 100 元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的 200 元费用按照 70%（在职人员标准）报销 140 元； 王某第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用 1500 元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准 1000 元（第一次和第二次合计 300 元 + 第三次 700 元），超过该院起付标准以上医疗费用为 800 元（1500 元 -700 元），按照 50%（在职人员标准）报销 400 元； 王某第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。 有市民询问，没有按时缴纳职工医疗保险费的参保人员，能享受门诊报销待遇吗？其间发生的医疗费用能够累计到门诊统筹的年度起付线吗？市医保局回复，职工医保参保人员出现中断缴费情形时，在断缴期间是不能享受普通门诊统筹待遇的。同时，其间发生的医疗费也不会进行起付标准的累计。 社会保险法规定，参保人应按时缴纳医保费，同时享受医疗保险待遇，这是参保人的权利和义务。中断缴费的参保人员在断缴期间是不能享受医保待遇的，继续缴费后，在缴费次月可以继续享受医保待遇。这里也提醒在职人员（包括灵活就业人员）要关注自己的医保缴费账户，确保按时足额缴纳保费。这样在需要报销的时候，才能享受到医疗保险的报销待遇。 需要提醒的是，只有医保政策范围内的费用可以累计进入起付标准，起付标准不包括乙类先行自付的费用和保外的费用。参保人员按比例报销后的个人自付费用也不累计进入起付标准。 半岛晨报、39 度视频记者苏琳 |
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