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皮下脂肪层又称皮下组织，上方与真皮网状层相连 ，下方借筋膜与肌肉相隔。皮下脂肪分脂肪小叶及间隔。脂肪小叶主要由脂肪细胞组成；间隔由纤维结缔组织组成，有血管、淋巴管和神经。 皮下脂肪有较大的动脉和静脉，其分支与真皮网状层和乳头层的深层及浅层血管丛相连 分类：小叶性脂膜炎和间隔性脂膜炎。但二者无严格的界限。 注意： ⑴怀疑皮下脂肪疾病，用切除法取材。皮下脂肪有炎症，皮下脂肪与真皮间的连接很脆弱。取材时深度至皮下脂肪并足够大。在不同层次上多做几张切片，特别是怀疑血管炎。静脉腔大壁薄，水库路基呈椭圆形，有时腔内可见瓣膜；动脉腔小壁厚，常呈圆形，有时可见内弹性膜。弹性纤维染色，可见动脉有内弹性膜而静脉则无。 ⑵小叶性脂膜炎和间隔性脂膜炎无严格界限。小叶的炎性病变因血管病变（如动脉炎症）甚至动脉阻塞引起，血管均位于小叶间隔中。脂膜炎时常有真皮炎症。有的真皮炎症可波及皮下脂肪，如硬皮病和红斑狼疮均可同时出现皮下脂肪病变，甚至以皮下脂肪病变为主，如深在性红斑狼疮、嗜酸性舌腱膜炎。 ⑶皮下脂肪病变大都为慢性经过，病程持续数周、数月甚至数年，而且病情常反复，皮损成批出现。同一时刻既有活动笥损害，又有处于消退期的损害；同一切片上，既可见到急性炎症改变，又可见修复阶段的改变。在大多脂膜炎中，炎症细胞依次为中性粒细胞、淋巴细胞或组织细胞、纤维母细胞，最后为小叶或间隔纤维化。 一、间隔性脂膜炎 炎症细胞浸润主要发生于皮下组织的小叶间隔内 1 结节性红斑 早期为急性炎症阶段，毛细血管及小血管扩张，血管周围有中性粒细胞有时还有嗜酸性粒细胞浸润，间质水肿； 炎症细胞逐渐以淋巴细胞和丝丝有为主，常见多核巨细胞，即肉芽肿阶段。间质增宽，炎症浸润细胞也可见于与间隔邻近的脂肪小叶中，造成轻烃脂肪坏死； 真皮全层周围淋巴细胞浸润； 慢性期，间隔内纤维母细胞明显增多，纤维化。 三种变化（急性炎症、肉芽肿性炎症和纤维化）常同时存在在一张切片上。有时在同一个小叶间隔的中央主要为纤维化改变，邻近脂肪小叶处为急性炎症，有中性粒细胞等浸润；小叶之间为以组织细胞及多核巨细胞为主的肉芽肿炎症。在陈旧性损害，炎症大部分消退，遗留明显增厚的纤维性间隔，脂肪小叶变小甚至纤维化。 部分结节性红斑切片上，可见血管炎改变：中等大、小静脉血管内皮细胞增生，肌层水肿，炎症细胞浸润，可见血管外红细胞，偶见血栓性静脉炎。有的无血管炎改变。 临床特点：青年女性多见，尤其是胫前。典型损害为鲜红色、轻度隆起皮肤表面的结节，触之有压痛，结节直径1~3厘米，对称发生。结节不溃破2~3周后逐渐消退，不时会有新结节出现，病程迁延。急性发作期可伴发热和关节痛等。 与结节性血管炎区别：结节性红斑血管炎少见且不侵犯血管；小叶仅轻度受累；无坏死改变。 2 亚急性结节性游走性脂膜炎 组织学切片上，亚急性或慢性间隔性脂膜炎。与结节性红斑相似。 多见于女性，好发于胫前或小腿两侧面。初为直径1~3厘米的无痛性结节，缓慢性离心性扩大，可达10厘米以上。边缘活动，色红，中央为淡褐色色素沉着斑。一般无自觉症状。 3 嗜酸性筋膜炎 病变部位主要在深筋膜，可见许多嗜酸性粒细胞浸润，还有淋巴细胞、组织细胞及浆细胞； 病变常累及皮下组织间隔，间隔水肿，内有同样炎症细胞浸润，有时真皮下部亦有改变； 后期筋膜明显增厚，纤维化、硬化，皮下组织间隔及真皮下部可出现相应改变。 临床特点：好发于四肢。初为患处弥漫性硬肿，与下部组织相贴，不能补捏起，以后硬化，关节活动受累变得僵硬。 实验室检查：末梢血嗜酸性粒细胞显著增高，骨髓中嗜酸性粒细胞增高；血沉加快；蛋白电泳γ球蛋白高；血中IgG高。 二、小叶性脂膜炎 炎症细胞浸润主要发生在脂肪小叶内。易发生不同类型的脂肪坏死。 脂肪坏死始于脂肪细胞膜溶解，相邻坏死的细胞成为小叶内假性微囊肿，常见于结节性血管炎； 脂肪坏死始于脂肪细胞胞浆内嗜碱性颗粒状改变，发展为广泛小叶坏死，见于胰腺性脂膜炎 皮下脂肪钙化是曾发生过宽脂膜炎的一个常见标志；玻璃样硬化则是坏死性脂膜炎终末阶段的一个常见改变。 1 结节性血管炎、硬红斑 基本组织学改变为动脉炎并导致相应小叶区域的缺血性凝固性坏死。 皮下组织间隔中中等大小动脉管壁内有包括中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞的混合类型浸润，内膜增厚，管壁肌纤维束间的间隔加宽，弹性纤维染色显示内弹性膜和外弹性膜的弹性纤维严重断裂； 小叶脂肪细胞坏死，呈大片红染，核碎裂、核固缩及核溶解； 小叶内初为中性粒细胞浸润，之后有组织细胞、噬脂泡沫细胞及多核巨细胞浸润，后期纤维母细胞增生，发生纤维化。 诊断依据：有大血管炎症。对可疑病例，作连续切片以发现是否有大血管炎症。 结节性血管炎与硬红斑的关系：当结核病累及脂肪时， 既可引起非液化性脂膜炎，又可引起液化性脂膜炎，如瘰疬性皮肤结核，其肉芽肿性脂膜炎不伴动脉炎。结节性血管炎是早期及轻型的硬红斑，如组织切片上有明显血管炎，但结节性肉芽肿改变很轻，且没有或很少有干酪样坏死，称为结节性血管炎。硬红斑时在皮下组织间隔中可见结核样肉芽肿（由上皮样细胞和郎格罕氏细胞组成的结节），其中有淋巴细胞、浆细胞浸润。血管炎表现为中、小动脉及静脉的内皮细胞肿胀，管壁水肿，管壁中有炎症细胞浸润。管腔的血栓和堵塞可引起干酪样坏死发生，严重时出现溃疡。 临床特点：以中青年女性居多。也发于小腿屈侧。为暗红色结节或斑块，损害较深，有压痛。有的可破溃，溃疡不易愈合。愈后留有瘢痕。病程慢性，常反复发作。皮损分布广泛，除小腿外，还见于股部、腹部及上肢。结节表面红，有压痛，一般不破溃。单个结节3~4周后消退。 实验室检查：结核菌素试验、胸片检查，是否有肺结核或其他内脏结核。 2 新生儿皮下脂肪坏死 脂肪小叶中灶性脂肪细胞坏死，呈片状红染，有核溶解、核碎裂和核固缩； 有大量组织细胞、噬脂泡沫细胞及多核巨细胞肉芽肿性浸润； 在泡沫细胞及多核巨细胞内可见针状结晶，偏振光检查呈双折光性； 病程长者皮下脂肪呈纤维化，可见散在钙质沉着。、 临床特点：见于健康的足月新生儿。可能与分娩时受伤、受冷和患儿缺氧血症有关。皮损为紧密的暗红色皮下结节。好发于臀部、腹部、肩背部及臂部。结节数周或数月后自行消退。有时结节变软，出现波动感，破溃后流出油样液体而愈合。 3 皮质类固醇激素后脂膜炎 组织学改变：与新生儿皮下脂肪坏死相似。切片上可见脂肪小叶内呈斑片状，小叶间隔不受侵犯。脂肪细胞降及组织细胞间有针形裂隙，可见泡沫状组织细胞和多核巨细胞。在内含针表裂隙的脂肪细胞周围常有多核巨细胞。针形裂隙是原先在细胞内脂肪酸结晶的部位，结晶在标本制作时溶解了。 临床特点：儿童多见。发生在长期全身应用皮质类固醇激素治疗某些疾病如急性风湿热、肾炎或白血病等，突然停药后1~14天发病。表现为皮下结节，主要位于面颊部、臂部、躯干和臀部。结节境界清楚，有触痛。无全身不适。恢复给药后，皮下结节随之消退。否则，结节在数周或数月后自然消退。 4 新生儿硬化症 皮下脂肪层增厚（脂肪细胞体积增大，细胞之间有宽的纤维性带）； 脂肪细胞内有呈放射状排列的针形裂隙，偏振光检查呈双折光性； 病变小叶内散布有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞，有时还有多核巨细胞浸润。有时在多核巨细胞内也可见裂隙； 脂肪细胞坏死很轻； 陈旧性损害中可见钙化及小叶间隔加宽。 临床特点：见于衰弱的新生儿，在妆生时或生后数天内发病。皮肤呈腊样，最初为臀部硬的结节和斑块，迅速向腹部、小腿及全身扩展。大多数患儿在初生时衰弱、发绀，难以维持体温，且常有严重呼吸道或胃肠道感染或发育上的缺陷，常死亡。 5 复发性发热性结节性非化脓性脂膜炎或Weber-Christian（WC）综合征 以小叶性脂膜炎为主，分三个阶段：急性炎症、肉芽肿和纤维化： 以中性粒细胞浸润为主的急性炎症，还有淋巴细胞及组织细胞，浸润细胞在小叶脂肪细胞间，可见脂肪细胞变性； 以组织细胞为主的肉芽肿炎症，组织细胞由于吞噬了脂肪细胞变性坏死后所释放出的脂肪而成为胞体很大的泡沫状组织细胞还有多核巨细胞，浸润细胞中还有淋巴细胞和浆细胞； 纤维母细胞增生，纤维化，小叶内变性坏死的脂肪细胞为新生胶原代替； 皮下组织血管内皮细胞增生，管壁水肿增厚。 临床特点：成批出现的皮下组织或斑块，有压痛。好发于双下肢、臀部，也可见于躯干下部，反复发作。女性多见。常伴发热。结节为非化脓性，偶可液化。愈后遗留萎缩性瘢痕。 6 皮下脓肿肉芽肿病或Rothmann-Makai（RM）综合征 非发热性、非复发性的结节性非化脓性脂膜炎。与复发性发热性结节性非化脓性脂膜炎相同，为小叶性脂膜炎。有明显的泡沫细胞性肉芽肿，无大的血管病变。 7 胰腺疾病时皮下结节性脂肪坏死 小叶内局灶性脂肪坏死； 坏死脂肪细胞呈鬼影样，核消失，细胞膜模糊； 在坏死脂肪区域内可见不同程度的钙化，或颗粒状或成层状或在坏死灶周围呈斑点状； 坏死灶周围有稀疏炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、泡沫状组织细胞和异物巨细胞。 组织学具特征性：脂肪小叶中有灶性脂肪细胞坏死，与坏死部分相邻的脂肪细胞完全正常。坏死脂肪细胞呈鬼影样。坏死脂肪细胞释放的脂肪酸易与钙结合成钙皂。 除侵犯皮下脂肪外，还侵犯胰腺周围脂肪及全身各处的脂肪组织，其病变的组织学相同。 临床表现：患者患胰腺炎或患胰腺癌。皮下结节性脂肪坏死常见于小腿胫前，也可见于股部、臀部及其他部位。压痛。有波动的结节，表面潮红，偶破溃流出油状物。患者常有胰腺疾病的症状如腹痛，早期常有关节痛特别是踝部疼痛。 8 物理性和人为性脂膜炎 温度和机械刺激等物理因素如寒冷（吃冰棍）、压迫（局部受压），外伤（拳击或棍棒击）和注射药物（如胰岛素、吗啡或皮质类固醇激素）均可引起脂膜炎。 取材于不同病理阶段，物理性和人为性脂膜炎的组织学改变有很大不同。如毛囊囊肿破裂造成小叶性脂膜炎可以是化脓性的、肉芽肿性的，慢性阶段为纤维化。由创伤引起的脂膜炎呈类似变化。 9 寒冷性脂膜炎 常于暴露于寒冷环境后数小时内发病。在脂肪小叶可见脂肪细胞坏死，脂肪微囊肿及中等致密混合类型炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞。临床表现为坚实、发热、色红的斑块，一般在72小时达到高峰。约2周左右自然消退。 10 硬化性脂肪肉芽肿 注射油性物质引起。在成形外科等使用。其他人为性脂膜炎可因注射牛奶、酸类等物质引起。早期为化脓性小叶性脂膜炎。 人为性脂膜炎诊断：组织学改变不与已知的任何脂膜炎相似，怀疑为人为性脂膜炎；在脂膜炎部位有大小形状各不相同的空泡，可能是油性脂膜炎如石蜡瘤，若能找到其他异物 确诊；用偏振光显微镜、分光镜及色层法，可找到致病因子。 11 进行性脂肪营养不良 早期为小叶内及小叶间隔血管周围中性粒细胞为主的浸润； 继而出现淋巴细胞、组织细胞和多核组织细胞浸润； 最后皮下脂肪破坏、消失，真皮下即为筋膜和肌肉。 临床表现：渐进性皮下脂肪坏死。病变部位在面、颈及躯干上部，或者在躯干下部及下肢。如在萎缩阶段取材，仅见皮下脓肿消失。多见于儿童，以女性为主。 12 幼儿腹部远心性脂肪营养不良 皮下脂肪小叶内淋巴细胞、组织细胞浸润，有的病例在真皮也可见少量炎症细胞浸润； 脂肪细胞坏死； 间隔及小叶内小血管内皮细胞增生、肿胀； 后期皮下脂肪变薄或消失。 临床特点：多在婴幼儿时发病，腹部出现凹陷的萎缩斑，边缘则为带状淡红浸润性活动性损害。皮损向四周扩大，中心萎缩变薄，皮下血管清晰可见。好发部位在下腹部。向下累及腹股沟区及外阴部，向上则至胸背部。个别可发生在腹部以外部位如头面部。女性多见。健康一般不受影响。 13 深在性红斑狼疮（狼疮性脂膜炎） 病变主要累及真皮网状层深层及皮下脂肪。在皮下脂肪小叶间隔内有致密淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，以后炎症浸润扩展至脂肪小叶，导致脂肪坏死，发生玻璃样变和硬化。真皮深层及皮下脂肪间隔内的血管因硬化而消失。小叶间隔发生纤维化和玻璃样变。有的深在性红斑狼疮可无表皮和真皮的异常。另一些病例除脂膜炎外，可在表皮及真皮见到典型急性或慢性盘状红斑狼疮的组织学改变及真皮表皮界面改变，如界面空泡改变，基膜增厚，真皮内黏蛋白增多及硬化等。 临床特点：境界清楚、质硬、深位的皮下结节，表面皮肤色或渡红色，一般不发生溃疡，消退后常遗留萎缩性瘢痕。好发于面颊部、臀部和臂部。单发或多发。多见于中年女性。病程慢性，可与DLE或SLE并发。有的在结节上可有DLE的典型皮损。有的角全身症状，如关节痛。 实验室检查：部分病例血中检出自身抗体，如抗核抗体；类风湿因子阳性，血沉快。 皮肤炎症性疾患，有的可侵及皮下组织，有时甚至以皮下组织改变为主，如硬皮病，病充除真皮外，还常侵及皮下组织：脂肪小叶间隔增宽，有淋巴细胞、组织细胞和浆细胞，有时还有嗜酸性粒细胞浸润；在间隔中炎症细胞浸润可波及邻近小叶，发生脂肪细胞坏死；后期间隔明显增宽，间隔及部分小叶为红染、粗厚的胶原，皮下组织的一些小动脉因硬化消失。耿类脂质渐进性坏死的肉芽肿性病变可发生在皮下组织，最终皮下组织广泛纤维化、硬化，终末阶段组织学改变与硬皮病相似。环状肉芽肿及结节病的组织学改变一般以真皮为主，有的同时有皮下组织病变，有的病变仅见于皮下组织内，称皮下环状肉芽肿病或皮下结节病，其基本组织学改变与发生在真皮相同。有些感染性疾病，如深部真菌病、瘰疬性皮肤结核及痈、疖等，均可达到皮下组织甚至更深的组织。 有些恶性肿瘤如恶性组织细胞增生症、组织细胞吞噬性脂膜炎、白血病、恶性淋巴瘤等，常在脂肪小叶中有弥漫炎症细胞浸润。在显微镜扫视下，易误以为为小叶性脂膜炎。小叶中有炎症细胞浸润，应在高倍镜下仔细检查是否有组织学的非典型性、异常吞噬现象，排除恶性肿瘤。 |
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