【文献速递】《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》解读

胰岛素治疗是控制2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus ，T2DM ）患者高血糖的重要手段。德谷门冬双胰岛素（insulin degludec/insulin aspart ，IDegAsp ）是全球首个可溶性双胰岛素制剂，含70% 德谷胰岛素和30% 门冬胰岛素1 。2019 年5 月，IDegAsp 正式在中国获批上市，用于治疗成人T2DM 2 。2021 年4 月，IDegAsp 首次纳入2020 年版《中国2 型糖尿病防治指南》3 。为帮助临床更加合理及规范地应用IDegAsp ，专家多次讨论并撰写了此版《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》4 ，对IDegAsp 的作用机制与药代药动学特点进行阐述，并给出临床应用的指导建议及注意事项，为临床合理规范化应用IDegAsp 提供指引。此《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》已于2021 年7 月发表于《中华糖尿病杂志》。

作用机制及药代药动学特点：两组分独立存在，各自发挥作用

IDegAsp中的基础成分德谷胰岛素可在皮下注射后形成稳定的可溶性多六聚体储库，德谷胰岛素单体逐渐从储库分离，持续缓慢地进入循环系统，并通过脂肪酸侧链与白蛋白可逆结合，发挥超长效、平稳的降糖作用 1,5 。餐时成分门冬胰岛素在注射后以单体形式被迅速吸收入血 5 ，提供餐时胰岛素的降糖作用。两种活性成分在溶液中保持独立的化学稳定性 1 ，皮下注射后维持各自的药代动力学作用 5 ，兼顾空腹和餐后血糖控制。

IDegAsp每日1次给药后作用持续时间超过24h 6 ；日总剂量不变时，IDegAsp每日2次给药在同样平稳的基础胰岛素覆盖的同时，还有两次餐时胰岛素覆盖 6 。由于门冬胰岛素注射后大约4-6h药物浓度回到基线值，建议每次给药之间至少间隔4h 7 。

起始治疗建议： IDegAsp 每日 1 次或 2 次起始，随主餐灵活给药

生活方式联合口服降糖药，血糖仍控制不佳的患者，即可起始IDegAsp 每日1 或2 次随主餐注射2,4 。

IDegAsp 每日1 次治疗时，根据空腹血糖水平调整给药剂量，每日2 次治疗时，根据两主餐前血糖调整给药剂量，常规目标血糖：4.4–7.0 mmol/L 。推荐使用2‑0‑2 简易调节方案进行剂量调节，即未达到目标血糖增加2U 、达到目标则剂量不变、低于目标血糖则减少2U 。德谷胰岛素注射后达到稳态需要48~72h ，因此在未达到稳态之前不建议进行剂量调整。

基础胰岛素转换建议：等剂量转换为 IDegAsp QD 或 BID

当基础胰岛素剂量达到0.5U/kg/d ，血糖仍控制不佳；或存在夜间低血糖；或糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin A1c ，HbA 1c）未达标且处于较高水平时，可转为IDegAsp 治疗，一般以日等剂量转换，根据个体情况适当增减剂量，转换期间及后续数周内建议密切监测血糖。

预混胰岛素转换建议：等剂量转换为 IDegAsp QD 或 BID

使用预混胰岛素的患者，在充分剂量调整后血糖仍未达标，可转为IDegAsp QD 或BID 治疗，一般以日等剂量转换，低血糖高风险患者降低10~20% 剂量。

短期胰岛素强化治疗转换建议：充分评估为前提，同时密切监测血糖

住院接受短期强化胰岛素治疗（基础＋餐时胰岛素或持续皮下胰岛素输注）的患者，可根据为患者拟定的长期治疗方案、胰岛β细胞功能、血糖水平、日胰岛素使用剂量、基础餐时胰岛素比例和治疗意愿等，决定是否调整为IDegAsp治疗；在方案转换期间和随后几周内密切监测血糖水平。

基础 + 餐时胰岛素转换建议：一般以相同基础胰岛素剂量转换

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持续皮下胰岛素输注转换建议：根据基础率和餐前大剂量计算后转为 IDegAsp BID

IDegAsp 在特殊人群中的使用

肝、肾功能不全患者：IDegAsp可用于肝、肾功能损害的T2DM患者，因为德谷胰岛素和门冬胰岛素在肾功能或肝功能损害患者和功能正常个体中的药代动力学特征相似8‑9 。但对于此类患者应注意：（1）强化血糖监测，根据个体情况调整剂量；（2）为避免低血糖发生，建议降低剂量并维持较高的目标空腹血糖水平10 ；（3）对于接受透析的患者，考虑到透析的方式和频率，使用IDegAsp时应更为谨慎7 。

老年患者：IDegAsp可用于中国65岁及以上的T2DM患者，因为IDegAsp的药代动力学在老年患者与较年轻的成人患者之间未见任何与临床有关的差异。但对于此类患者应注意：使用时加强血糖监测，根据个体情况调整胰岛素剂量。

妊娠糖尿病以及儿童糖尿病患者：IDegAsp尚未在中国获批此适应证。

IDegAsp 与其他降糖药物联用建议

IDegAsp 可单独给药，也可与口服降糖药联合使用，或与餐时胰岛素联合使用。在IDegAsp 治疗过程中，若空腹血糖水平满意、但HbA 1c和餐后血糖仍未达标，可添加降低餐后血糖的口服降糖药或餐前注射餐时胰岛素，或建议患者适当减少该餐膳食中的碳水化合物摄入量。IDegAsp 与口服降糖药物联用建议如下图所示：

IDegAsp 遗漏注射的处理

IDegAsp 治疗过程中应尽量避免遗漏注射。若忘记给药，建议在当天下一次主餐时补充所漏掉的剂量，此后恢复平时的给药方案。对于每日只有一次主餐或遗漏注射后当天无主餐的患者，可在第二天按原治疗计划给药，不得为了弥补遗漏剂量而额外给药。

《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》建议IDegAsp 用于胰岛素的起始、转换和强化治疗，并对适用人群、使用时机及转换方案等给予了具体指导，为临床合理、规范化应用IDegAsp 提供指引。

参考文献

1. Havelund S, Ribel U, Hubálek F, et al. Investigation of the physico‐chemical properties that enable co‐formulation of basal insulin degludec with fast‐acting insulin aspart [J]. Pharm Res, 2015, 32(7):2250‐2258.

2. 德谷门冬双胰岛素注射液说明书[EB/OL]. 2020‐05‐30. http://www./spxxgs.do?method=show&acceptidCode=d77278d1b30091f199df97aae7b52b96

3. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

4. 朱大龙, 赵维纲, 匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J].中华糖尿病杂志,2021,13(7):695-701.

5. Haahr H, Fita EG, Heise T. A review of insulin Degludec/Insulin aspart:pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and their implications inclinical use[J]. Clin Pharmacokinet, 2017,56(4): 339‐354.

6. Heise T, Nosek L, Roepstorff C, et al. Distinct prandial and basal glucose‐lowering effects of insulin Degludec/Insulin Aspart (IDegAsp) at steady state insubjects with type 1 diabetes mellitus[J]. Diabetes Ther, 2014, 5(1): 255‐265.

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10. 杨文英,陈璐璐, 谌贻璞, 等. 关于2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议[J]. 中国糖尿病杂志, 2017, 25(10):865‐868.

《文献速递》介绍：

诺和诺德医学事务团队长期关注内分泌领域新进展，共同监测20余个糖尿病领域顶级专业杂志及网站，精选其中的热点文章，总结提炼制作而成《文献速递》项目。内容短小精悍，旨在快速传递文献精粹。