附件1
第五批专精特新“小巨人”企业
申 请 书
企业名称（盖章）
推荐时间
推荐单位（盖章）
工业和信息化部制
填报说明
一、本申请书第一至第九部分由申请专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）线上填写后打印加盖公章。第十部分由推荐单位填写。
二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业 一企业情况 企业注册地 省 市（区） 县 通讯地址 邮 编 法定代表人 电话 手机 控股股东 实际控制人 实际控制人国籍 联系人 电话 手机 传真 E-mail 注册时间 注册资本（万元） 统一社会信用代码 根据《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于 □大型 □中型 □小型 □微型 所属行业 2位数代码及名称： 具体细分领域 4位数代码及名称： 企业类型 □国有 (合资 □民营 □外资 是否与现有“小巨人”企业存在控股关系 □否 □是，存在控股关系企业名称： 同集团内是否有其他生产相似主导产品企业获得认定或申报 □否 □是，获认定/申报企业名称： 上市情况
□无上市计划
□有上市计划
□已上市 （股票代码： ）
上市计划（如有，请填写）
1.上市进程：□ 未进行上市前股改
□ 已完成上市前股改
□ 已提交上市申请
2.拟上市地：
□上交所 主 板 □上交所 科创板
□深交所 主 板 □深交所 创业板
□北交所 □境外 二、经济效益重要指标 020年 2021年 2022年 全职员工数量 人 人 人 其中：研发人员数量 人 人 人 营业收入 万元 万元 万元 其中：主营业务收入 万元 万元 万元 主营业务收入增长率 % % % 净利润总额 万元 万元 万元 净利润增长率 % % % 资产总额 万元 万元 万元 资产负债率 % % % 上缴税金 万元 万元 万元 股权融资总额 万元 万元 万元 对应估值 万元 万元 万元 银行贷款 万元 万元 万元 境内债券 万元 万元 万元 境外债券 万元 万元 万元 近3年是否申请银行贷款 □否 □是 ，如是，请填写：
信贷满足率 %（企业获批贷款额度/贷款申请额度）；
所获得贷款主要用于下面哪些事项：
□日常生产经营 □扩大生产
□研发及技术改造 □海外分支机构运营及投资并购（可多选） 下一步融资计划 资金需求额： 万元；
计划融资方式：
□银行贷款 □股权融资 □债券融资 □上市融资 □其他 三、专业化 企业从事特定细分市场时间 年 主营业务收入占营业收入比重 % 近2年主营业务收入平均增长率 % 四、精细化 企业获得的管理体系认证情况（可多选） □ISO9000质量管理体系认证 □ISO14000环境管理体系认证
□OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□ 其他 （请说明） 核心业务采用信息系统支撑情况（可多选） □研发设计CAX □生产制造CAM □经营管理ERP/OA
□运维服务CRM □供应链管理SRM □其他 （请说明） 产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选) □UL □CSA □ETL □GS
□其他 （请说明） 数字化赋能 业务系统是否向云端迁移 □是 □否 是否拥有制造业与互联网融合试点示范项目 □是 □否 企业资产负债率 % 五、特色化 2021年 2022年 主导产品国际细分市场占有率 国际市场占有率: % 国际市场占有率: % 主导产品全国细分市场占有率 国内市场占有率: % 国内市场占有率: % 主导产品出口额 万元 万元 个 个 企业自有品牌销售收入 万元 万元 六、创新能力 研发机构建设情况
(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立) 技术研究院 □国家级省级国家级省级国家级省级国家级省级 □无 博士后工作站 □有 □无 合作院校机构名称（3个以内）
1.
2.
3.
研究领域已获得成果及应用情况（300字）：
相关指标 2020年 2021年 2022年 研发费用总额 万元 万元 万元 % % % 研发人员占全部职工比重 % % % 拥有与主导产品有关的I类知识产权情况 I类知识产权总数 项 项；
国家级农作物品种 项项
或填补国内（国际）空白的领域：
或替代进口的国外企业（或产品）名称：
说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，300字以内）：
主导产品是否为国内外知名大企业直接配套 □否 □是 如是，请填写
1. 2. 3. 八、主导产品所属领域 主导产品名称（中文） 主导产品类别 行业领军企业
（3个以内） 1. 2.
3. 是否属于工业“六基”领域 □否 □是 如是，请打勾
□核心基础零部件 □核心基础元器件 □关键软件
□先进基础工艺 □关键基础材料 □产业技术基础 九、其他 作为主要起草单位制修订的已批准发布标准数量和名称 国际、国家、行业标准总数 项 项；国家标准 项；行业标准 项。 名称 获得相关部门认定的称号（有效期内） 1.高新技术企业 □
2.技术创新示范企业（国家级 □ 省级 □ ）
3.工业企业知识产权运用试点企业（国家级 □ 省级 □ ）
4.智能制造试点示范企业（国家级 □ 省级 □ ）
5.绿色工厂 □ 6.质量标杆 □
7.《产业基础领域先进技术产品转化应用目录》入编企业 □
8.是否享受过国家首台（套）重大技术装备保险补偿试点政策 □
9.其他□ （请说明）。 境外经营情况 境外并购情况： □无
□有 总金额，具体情况： 境外设立分公司情况： □无
□有 出资总额，具体情况： 境外设立研发机构情况：□无
□有 出资总额，具体情况： 向境外支付专利使用费：□无
□有 总金额，具体情况： 近2年是否承担过国家重大科技项目 □否 □是 如是，请填写名称 近2年是否获得过国家级技术创新类项目 □否 □是 如是，请填写名称 企业总体情况简要介绍
（2000字以内，
请勿另附页） 一、企业经营管理概况从事细分领域时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。
二、企业主产品情况情况知识产权积累和运用情况。
真实性声明 以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。
（企业公章）： 十、初核推荐
（省级中小企业主管部门填写，加盖公章） 初核指标
(如符合，请在对应□ 后面
打“√”；如不符合，打“×”；如未勾选，视为不符合)
专业化
指标 截至上年末，企业从事特定细分市场时间达到3年以上 □ ；
2. 主营业务收入占营业收入比重不低于70% □ ；
3. 近2年主营业务收入平均增长率不低于5% □ ； 精细化
指标 至少1项核心业务采用信息系统支撑 □ ；
5. 取得相关管理体系认证，或产品通过发达国家和地区产品认证 □ ；
6. 截至上年末，资产负债率不高于70% □ ； 特色化
指标 主导产品在全国细分市场占有率达10%以上，且享有较高知名度和影响力 □ ；
8. 拥有直接面向市场并具有竞争优势的自主品牌 □ ； 创新能力指标 同时满足9、10、11项，或满足12、13中的一项视为满足创新能力指标要求。
9. 满足以下条件之一：
（1）上年度营业收入总额在1亿元以上的企业 ，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于3% □ ；
（2）上年度营业收入总额在5000万元—1亿元的企业，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于6% □ ；
（3）上年度营业收入总额在5000万元以下的企业，同时满足：近2年内新增股权融资总额8000万元以上，研发费用总额3000万元以上，研发人员占企业职工总数50%以上 □ ；
10. 自建或与高等院校、科研机构联合建立研发机构，设立技术研究院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后工作站等□ ；
11. 拥有2项以上与主导产品有关的Ⅰ类知识产权，且实际应用并已产生经济效益 □ ；
12. 近三年获得国家级科技奖励，并在获奖单位中排名前三 □ ；
13. 近三年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国50强企业组名单 □ ； 产业链配套指标 14. 位于产业链关键环节，发挥“补短板”“锻长板”“填空白”等重要作用 □ ； 主导产品所属领域指标 15. 主导产品属于重点领域 □ ； 其他指标 近三年未发生重大安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为 □ ；
已（有效期内） 省级中小企业
主管部门推荐意见
(必填，须盖章) 经初审核实：
该企业 符合□ 不符合□ 初核指标中的专业化、精细化、特色化、创新能力、产业链配套、主导产品和其他指标；
推荐意见：
同意推荐□ 不同意推荐□ 。
推荐单位（公章）： 日 期： 年 月 日
按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》的大类行业填写所属行业。
对照《统计用产品分类目录》，填写产品4位数字代码及名称。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。
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