长了痛风石，只能手术治疗吗？能否根治？

痛风石可见于身体各处，皮下痛风石常见于耳廓、手指、脚趾、膝关节部的髌前囊、肘关节的鹰嘴处的皮下软组织中。

• 眼部受累形成的痛风石，表现为含晶体的结膜结节、带状角膜病变，导致视力模糊、前葡萄膜炎、巩膜炎；

• 关节内的痛风石可导致关节的畸形、关节功能障碍、关节的骨质破坏、关节骨折；

• 肾脏痛风石可导致肾脏的炎症和纤维化，导致肾功能降低、慢性肾病；

• 罕见的脊柱痛风石会对脊髓和脊神经造成压迫；

• 皮下的痛风石破溃常合并感染，导致伤口迁延不愈。

痛风石患者，轻者影响患者的形象，严重的痛风石往往影响患者的生活质量。

痛风患者发现痛风石后，究竟是手术一切了之，还是选择药物治疗好？

痛风石的治疗不能跟风，应该根据痛风石患者的病情，科学的选择治疗方法。

出现下列情况，可考虑手术切除

皮下痛风石破溃, 持续排出乳糜状物质, 或继发感染者，伤口迁延不愈者。

痛风石导致关节僵直、畸形，需要痛风石病灶清除、关节融合术治疗的。

痛风石破坏骨质导致局部关节内骨折。

痛风石导致的顽固性疼痛以及出现与痛风石侵蚀相关的溃疡。

肌腱内痛风石, 并有明显疼痛症状及功能障碍者。

痛风石压迫神经，如脊柱内痛风石压迫马尾或脊髓。

痛风石直径 > 1 cm，严重影响生活质量，并且经系统的抗痛风药物治疗后痛风石不能消除者 。

选择痛风石切除手术的痛风石患者要知晓以下 5 点：

（1）痛风石切除手术应选择在痛风的静止期进行。

（2）大约 50% 左右的痛风石切除手术后会出现术后伤口愈合延迟。

（3）因为手术可以诱发痛风急性发作，所以，在痛风石切除的围术期应该给予积极的内科治疗，预防痛风发作。

（4）切除痛风石并不能根治痛风，痛风石切除术只是暂时切掉了一部分痛风石，并不能使其它部位的痛风石消失。

（5）手术只是痛风石治疗的应急措施，切除痛风石后还要到内分泌科或风湿科那里去寻求「根治痛风石」的方法。

如何根治痛风石？

痛风石是血尿酸长期控制不佳，血液中过饱和的尿酸在人体各组织中形成单钠尿酸盐结晶，尿酸盐结晶诱发单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞浸润后形成的异物结节。

痛风石形成是慢性痛风的标志。从首次痛风发作到出现皮下痛风石结节大约要历时 3 ~ 40 年，平均为 11.66 年。不降尿酸治疗的慢性痛风性关节炎 10 年后大部分患者都可能出现痛风石，老年女性痛风患者中痛风石可能发展的更早，尤其是那些接受利尿剂治疗的女性。

痛风石是由于长期的血尿酸升高引起的，所以，手术切除痛风石并不能根治痛风石，只要高尿酸血症没有得到有效的控制，痛风石患者就会再长出来痛风石。手术切掉痛风石只是治标，不是治本。

因此，从病理生理学角度讲，治疗痛风石，最关键、最重要的是长期维持血尿酸在较低的水平，要根除痛风石，关键要控制血尿酸。

控制血尿酸长期达标是目前根治痛风石的最好办法：

研究发现，痛风患者血尿酸长期 > 480 μmol/L 的痛风年复发率超过 50%；痛风患者的血尿酸长期 > 540 μmol/L，痛风性关节炎和痛风石的复发风险更高。如果痛风患者血尿酸长期控制到 < 360 μmol/L，1 年内的痛风复发率可下降到 < 14%。有效的降尿酸治疗，还能改善痛风患者的心脏、肾脏合并症，降低死亡率。

进一步的研究发现，如果把痛风石患者的血尿酸水平长期控制到 < 300 μmol/L，但 > 180 μmol/L 时，不仅可使痛风石内的尿酸盐结晶溶解，痛风石的体积缩小、痛风石的数量减少，达到非手术根除痛风石的目的，同时还能避免新的痛风石结晶形成。

目前对痛风石患者血尿酸控制的目标，不同的国家和地区的指南和意见均比较统一。2016 年 EULAR 痛风管理推荐意见、2018 年中国台湾地区多学科共识均建议痛风石患者的血尿酸水平应控制到 < 300 μmol/L，并维持在该水平。

ACR 的痛风防治指南还强烈建议，痛风石患者的血尿酸控制不但要达到 < 300 μmol/L 并维持在该水平，同时应每间隔 3 ~ 6 个月监测一次尿酸，对痛风石的数量和大小是否减小减少、关节疼痛的缓解程度、痛风有无发作等进行检查和评估。

ACR 指南推荐，一旦体检触到的痛风石和急性、慢性痛风的所有症状都已缓解，应在降尿酸药物治疗耐受性良好并且没有负担的情况下，指导痛风石患者无限期地进行降尿酸治疗。

与手术切除痛风石相比，在我国目前的医疗条件下，在改变生活方式的基础上配合降尿酸药物治疗，把血尿酸水平控制到 < 300 μmol/L，是一件更容易被痛风石患者接受的、经济的痛风石治疗方法，是目根治痛风石的好方法。

痛风石患者能否停药？

痛风患者是否需要长期用药，痛风石患者是否需要终生用药，一直是高尿酸血症患者、痛风患者、痛风石患者很关心的问题，对此，世界各地的科学家们和高尿酸血症患者、痛风石志愿者们不断的进行这方面的尝试，Perez-Ruiz 团队曾进行了这方面的前瞻性队列研究，现介绍如下：

Perez-Ruiz 团队在对 211 名痛风患者进行降尿酸治疗的前瞻性队列研究试验中发现了一个现象，无论是开始研究时就没有痛风石的痛风患者，还是研究开始时有痛风石，研究中痛风石被溶解的痛风石患者，在停止降尿酸治疗 5 年后，两组患者的血清尿酸盐水平都维持在 < 420 μmol/L 的水平，两组患者中没有一例再出现痛风石复发。

据此，Perez-Ruiz 等人提出，痛风石患者一旦现有的痛风石已经溶解，不那么严格的血尿酸控制也足以防止新的痛风石形成。

痛风石患者能否停药，期待有更多的、大规模的循证医学研究。

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策划 | 戴冬君

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[1] 中华医学会内分泌学分会.【指南与共识】中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019). 中华内分泌代谢杂志. 2020, 36(1):1-13.

[2] [Guideline] FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020. 72 (6):744-760.

[3] Dalbeth N, Reid S, Stamp LK, Arroll B. Making the right thing the easy thing to do: strategies to improve outcomes in gout. Lancet Rheumatology. 2019. 1:2:PE122-E131.

[4] Puig JG, Michan AD, Jimenez ML, et al. Female gout. Clinical spectrum and uric acid metabolism. Arch Intern Med. 1991. 151(4):726-32.

[5] Perez-Ruiz F, Herrero-Beites AM, Carmona L. A two-stage approach to the treatment of hyperuricemia in gout: The 'Dirty Dish' hypothesis. Arthritis Rheum. 2011. 63(12):4002-6.