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重症患者的神经监测
摘要  目标： 重症患者急性脑损伤风险高。床旁多模态神经监测技术可以直接评估全身失调和颅内病程间的生理相互作用，并有可能先于临床表现而发现神经系统恶化。神经监测提供了新的或演变中的脑损伤的可测量参数，可作为研究各种治疗干预措施的目标，监测治疗反应，并测试可减少继发性脑损伤和改善临床结果的临床模式。进一步的研究还可能发现有助于神经诊断的神经监测标志物。我们对各种侵入性和非侵入性神经监测方式的临床应用、风险、益处和挑战进行了最新的总结。 数据来源： 使用与PubMed和CINAHL中的侵入性和非侵入性神经监测技术相关的搜索词检索了英语文章。 研究选择： 原创研究、评论文章、评论和指南。 数据提取： 从相关出版物中检索的数据综述被总结为叙述性评论。 数据合成： 重症患者的脑和全身的一系列病理生理学过程会加剧神经元损伤。在监测一系列神经生理过程的重症患者中，已经研究了许多神经监测模式及其临床应用，包括临床神经学评估、电生理学检测、脑血流、底物输送、底物利用和细胞代谢。大多数神经监测研究都集中在创伤性脑损伤上，缺乏关于其他临床类型的急性脑损伤的数据。我们简要总结了最常用的侵入性和非侵入性神经监测技术、其相关风险、其床旁临床应用，以及常见发现对指导重症患者评估和管理的影响。 结论： 神经监测技术提供了一种重要的工具，有助于在重症诊疗过程中早期发现和处理急性脑损伤。意识到它们的使用和临床应用的细微差别，可能会有助于重症医疗团队降低患者的神经系统发病率。  要点  问题：重症医学治疗中最常用的神经监测模式是什么？使用这些模式的风险是什么？他们在重症医学治疗中的循证临床应用是什么？ 调查结果：许多侵入性和非侵入性神经监测模式都可应用于重症医学，能为预防和治疗继发性脑损伤提供目标。研究这些模式可为评估神经预后提供参考。 含义：多模态神经监测可能有助于重症医学治疗中急性脑损伤的早期发现和治疗。 重症患者容易因原发性脑部病变以及酸中毒、缺氧和缺血等全身紊乱而持续面临继发性脑损伤（SBI）的风险。中枢神经系统一直是生理监测的热点，部分原因是神经系统发病率对重症康复后的生活质量有重大影响。急性脑损伤（ABI）的早期发现和治疗以及预防SBI对重症患者至关重要。能够床旁数据可视化的神经监测技术，可在神经元损伤不可逆之前对大脑生理状态进行持续评估，并尽早确定治疗目标。 我们叙述性地回顾了目前神经监测技术的文献知识，强调了其临床适应症和在重症患者中使用的影响。以房屋做比喻，我们将各种神经监测模式描述为四大类：“结构框架”——神经学评估、自动瞳孔测量（AP）和神经成像，用于评估大脑实质的结构完整性；“管道和压力框架”——脑血流（CBF）、颅内压力（ICP）、脑灌注压力（CPP）、脑血氧测量和自动调节评估；“电气框架”——脑电图（EEG）和评估中枢和周围神经系统电生理学的诱发电位；以及“空气或成分”——大脑生物化学，包括脑微透析（CMD）和可能代表家中其他杂项成分的生物标志物（图1）。多模态监测（MMM）是同时监测多个生理变量，以全面了解大脑的病理生理学，并对整个“房子”进行全面评估。
结构评估 神经学检查 床旁神经学检查是神经监测的首要也是最重要的组成部分。临床神经学检查的目的是及早发现神经学变化，以制定干预措施来减少显著的SBI。它还有助于损伤的定位，无论是整体还是局灶损伤，涉及中枢或外周神经系统，从而指导诊断和治疗。尽管姿势运动反应被认为是脑疝的常见表现，但有意识障碍的重症患者很难仅通过临床神经学检查进行监测，因为它敏感性低，并且不同评分者之间可靠性不一致。格拉斯哥昏迷量表和全面无反应性评分量表等临床评分表已经开发出来，以监测重症患者的总体神经状况，但由于无法检测到局部缺陷而受到限制。美国国家卫生研究院卒中量表专注于语言、运动和感官缺陷的定位，可用于疑似在急诊干预窗口期的急性脑血管事件患者。目前达成的共识建议，所有重症患者都应至少每天进行全面的神经学检查，并酌情每天中断镇静，无论其诊断如何。对有功能缺陷的患者可以进行更详细的神经学检查。检查的频率和复杂性可以根据神经系统恶化的风险进行调整，同时记住，在几天内长时间频繁的神经学评估可能会使患者睡眠不足，并增加谵妄风险。补充图1显示了神经重症病房对有神经系统恶化风险的患者进行频繁评估的一个实际例子。当用于多模态方法时，神经学检查的某些元素可能有助于评估神经学预后。意识水平下降或镇痛对神经学检查的限制，可以作为使用其他神经监测技术的指征。技术进步为监测神经学变化或恶化提供了辅助或额外的，或者更早的方法。 自动瞳孔测量法 瞳孔大小和瞳孔光反射（PLR）损伤与ABI的颅高压有生理联系。传统使用的基于手电筒的测量具有显著的操作者间变异性，因此需要对自动瞳孔评估进行研究。AP是一款便携式、用户友好的手持式红外光学扫描仪，可以定量测量瞳孔尺寸、收缩速度和神经瞳孔指数（NPi），这是从PLR衍生的专有指标（图2）。AP为瞳孔检查增加了客观性和一致性。此外，AP可以更好地检测到临床恶化之前微妙的瞳孔变化。使用AP的瞳孔指标可能有助于评估神经预后。使用AP测量的正常PLR与心脏骤停、半颅骨切除术和成功治疗非惊厥癫痫状态后的神经学结果改善有关。该设备被广泛应用之前，仍需高质量的证据，特别是将其使用与临床结果联系起来的证据。其他限制包括与手电筒相比价格更高，测量结果因房间里的环境光量、眼眶病理学、躁动或药物而异）。
神经成像 CT或MRI等紧急神经成像可以提供有关大脑“结构完整性”的重要信息，以评估新的或恶化的结构性脑损伤，评估潜在的可挽救组织，并确定脑损伤的严重程度，以帮助评估神经预后（图3；以及补充图2，https://links./CCM/H285）。放射成像对确定侵入性神经监测设备的放置位置和评价放置效果也是不可或缺的。尽管目前有便携式床旁CT和MRI，但大多数机构仍然不能全天无障碍利用这些资源。我们鼓励重症医学专业人员寻求更多的资源来学习神经成像，将其作为床旁神经监测技术的宝贵补充。
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