【原】伤寒论.第40条

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噫，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（《伤寒论》.第40条）。 

作者：蒋远东

如果把本条的伤寒表不解中的这个表理解成太阳伤寒的表不解，这个伤寒就是从足太阳膀胱经传到阳明了，它是一个太阳阳明合病证；如果把本条的伤寒表不解中的表理解成阳明经表，这个伤寒的表不解就是阳明病的表不解。因为，心下有水气的这个心下是胃。水气是痰湿水饮，是寒积在阳明胃腑了。本条讲的伤寒表不解，心下有水气是足太阳膀胱经有寒，阳明胃腑也有寒，是一个阳明表里俱寒的寒证。

《太阳病上篇.序》中讲：太阳主表，为一身之藩篱，总六经而统荣卫。由此可见，六经就像六个小辫子被太阳经捆在一起了一样，这六个小辫子的辫梢都在太阳经中。太阳经行于背部，阳明经行于腹部，这两个经络的交汇点在目内眦这个地方（见《经络循行图》），如果把太阳经看成是阳明之表，胃腑就是阳明之里。因为，足太阳膀胱经与足少阴肾经是互为表里的，主水；足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，主土；二者本来是一个土克水的关系，但从经络上可见，足太阳膀胱经与足阳明胃经又是一个表里之间的关系。由此可见，本条文讲的就是阳明表里同时受寒。

在出现“干呕发热而咳，或渴，或利，或噫，或小便不利，少腹满，或喘”等一系列证状中的任何一种情况下都可以用小青龙汤。本条文中的心下有水气的这个水气不是字面意义上的水气，这个水气是《要略.痰饮咳嗽病》中的饮，是我们平时讲的痰湿水饮。《痰饮咳嗽病》篇讲的是误服小青龙汤后的事，但其中的一些注释也是对本条文的注解，现将《要略.痰饮咳嗽病》原文抄录于下，并在括号中于以提醒：

“咳逆倚息不得卧（悬饮；伤寒表不解，心下有水气），小青龙汤主之。青龙汤下已（服小青龙汤后），多唾（吐涎沫）。口燥（阳明胃腑热，包括本条的发热而咳和或渴）。寸脉沉，尺脉微，手足厥逆（服小青龙汤后的脉证）。气从少腹上冲胸咽（冲至咽则多唾、冲至胸则会导致或咳或喘或噫等气上逆的上逆证）。手足痹（寒入脾胃），其面翕热如醉状（上热），因复下流阴股（下寒），小便难（小便不利，阳明里热），时复冒者（冒是气上冲），与茯苓桂枝五味甘草汤（苓桂味甘汤），治其气上冲。

冲气即低（冲到心肺了），而反更咳、胸满者，用苓桂五味甘草汤去桂枝，加干姜、细辛（苓姜味辛甘草汤），以治其咳满（寒咳寒满）。咳满即止，而更复渴，冲气复发者（服苓姜味辛甘草汤后，咳满即止，冲气复发，（味苓甘草汤）以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴（去干姜、细辛，即是味苓甘草加本条讲的加瓜蒌根或本条的小青龙汤去半夏加瓜蒌根3两）。

而渴反止者，为支饮也（咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，为支饮）。支饮者，法当冒，冒者必呕（呕是气上冲），呕者复内半夏以去其水（味苓甘草汤加半夏以治水），茯苓桂枝五味甘草汤去甘草桂枝加细辛干姜半夏汤（苓姜辛味半夏汤）主之。

水去呕止（呕有物有声，噫则有声，噫是气不通；小青龙汤去麻黄加附子（炮）1枚）。其人形肿者，加杏仁主之（小青龙汤去麻黄加附子（炮）1枚）后，其人形肿，苓姜味辛杏夏汤主之）。其证应内麻黄，以其人遂痹故不内之（其人形肿这个病本来该用麻黄的，因为，其人血虚，血虚是痹证，血虚的人就不能发表，所以不用麻黄）；若逆而内之者必厥（如果不听劝阻，误服麻黄必定会引起惊厥）。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”。

由此可见，小青龙汤中的麻黄汤是发太阳伤寒的，苓姜味辛半夏汤是止气上逆的；小青龙汤是麻黄汤去杏仁合苓姜味辛半夏汤去茯苓加芍药，即是麻黄汤合苓姜味辛半夏汤的加减。《痰饮篇》中的加减也是救小青龙汤之逆的。

小青龙汤方：

麻黄（去节）3两、芍药3两、五味子半升、干姜2两、甘草（炙）3两、半夏（洗）半升、桂枝3两、细辛3两。

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。

加减法：若渴，去半夏加瓜蒌根3两。若噫者，去麻黄加附子（炮）1枚。若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓4两。若喘，去麻黄加杏仁（去皮尖）半升，（注意体会这里面的去麻黄是血虚）。

若微利加荛花（荛花是芫花，其味辛苦温，有小毒）如鸡子大（鸡蛋大一坨），熬令赤色。（本【按】怀疑加芫花会引起剧烈的下利，因为，芫花是一味峻猛的下药，并建议改用茯苓，茯苓实际上也是利水的，只不过比芫花缓罢了。我想芫花炒后，峻下的力量就会减弱，《药性赋》讲：芫花本利水，非醋不能通。本条要求把芫花炒令赤色，这里的炒是干炒而不是加醋炒，芫花干炒令赤色可能会止利；因本人没用过，故不敢断言，但我相信在编撰本条文的时候不可能出现偌大的失误）。