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周志林，马海龙，孙军，袁毅，张思成，刘方，华中托，管之也 安徽医科大学儿童医学中心 安徽省儿童医院骨科（合肥 230051） 基金项目：国家自然科学基金重点项目（U19A2057） 通信作者：孙军，Email：sunjun500@aliyun.com 关键词：肱骨髁上骨折；拇指拨挡技术；克氏针；医源性尺神经损伤；儿童 引用本文： 周志林, 马海龙, 孙军, 袁毅, 张思成, 刘方, 华中托, 管之也. 拇指拨挡技术在儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折尺侧穿克氏针中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(2): 142-146. doi: 10.7507/1002-1892.202210085 摘 要 目的 探讨采用闭合复位、拇指拨挡技术尺侧穿克氏针治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效。 方法 回顾性分析2020年1月－2021年5月采用闭合复位、拇指拨挡技术尺侧穿克氏针内固定治疗的58例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿临床资料。男31例，女27例；年龄2～14岁，平均6.4岁。致伤原因：摔伤47例，运动伤11例。受伤至手术时间为24.4～70.6 h，平均49.6 h。术中观察尺侧穿克氏针时环、小指抽动情况，术后观察尺神经损伤情况，记录骨折愈合时间，末次随访时采用Flynn肘关节评分评定疗效，并观察并发症发生情况。 结果 术中尺侧穿克氏针时均未出现环、小指抽动，患儿尺神经均无损伤。58例患儿均获随访，随访时间6～24个月，平均12.9个月。1例患儿术后出现术区感染，局部皮肤红肿，克氏针针眼处脓性分泌物渗出，予以门诊静脉输液抗炎、定期换药后好转，骨折初步愈合后拔除克氏针；2例患儿出现克氏针针尾激惹，经口服抗生素，门诊换药治疗后康复。患儿均未出现骨折不愈合、畸形愈合等严重并发症；骨折愈合时间4～6周，平均4.2周。末次随访时Flynn肘关节评分评定疗效，达优52例、良4例、可2例，优良率96.6%。 结论 采用闭合复位、拇指拨挡技术尺侧穿克氏针治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折安全且固定稳定，不会造成医源性尺神经损伤。 正 文 肱骨髁上骨折在儿童骨折中居第2位，约占儿童肘部骨折的60%[1-3]。其中，Gartland Ⅲ型骨折断端不稳定，需采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗。该技术于1948年由Swenson[4]提出，迄今仍被国内外儿童骨科医师所推崇[5-6]。目前主要争议在于克氏针的固定方式。生物力学研究证实，内外侧交叉克氏针的固定力量最强，但尺侧穿针有医源性尺神经损伤风险，发生率为6%～22%[7]。多数医生为避免医源性尺神经损伤，仅行肘外侧平行克氏针固定，但术后复位稳定性较交叉克氏针固定差，尤其是对于骨折线呈“尺高桡低”的骨折稳定性更差[4]。近年来，不断有学者探索尺侧穿克氏针时如何避免发生医源性尺神经损伤，但仍无定论。我们采用闭合复位、拇指拨挡技术尺侧穿克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，获较好疗效。现回顾分析2020年1月—2021年5月采用该方法治疗的58例患儿临床资料。报告如下。 1 临 床 资 料 1.1 一般资料 纳入标准：① 新鲜Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿；② 术前专科检查无神经损伤；③ 术前未进行手法复位；④ 采用闭合复位、拇指拨挡技术内、外侧交叉克氏针固定；⑤ 术后随访时间≥6个月且资料完整。排除标准：① 肿胀严重，无法触及肱骨内上髁；② 伴有其他损伤或基础疾病；③ 开放性骨折；④ 病理性骨折。 本组男31例，女27例；年龄2～14岁，平均6.4岁。左侧33例，右侧25例。致伤原因：摔伤47例，运动伤11例。受伤至手术时间24.4～70.6 h，平均49.6 h。 1.2 手术方法 患儿于静脉-吸入复合麻醉下取仰卧位，以C臂X线机接收器代替手术操作台，患肢外展置于接收器上，术者和助手充分牵引骨折端，尽量将骨折断端牵开，常规侧方复位骨折远端，纠正冠状面移位。如肘前皮肤存在凹陷征、瘀斑、骨折尖端崁插情况（本组7例），可试行“挤牛奶”方法，恢复崁插骨折端[8]。对于伸直尺偏型肱骨髁上骨折，术者左手4指置于上臂前部骨折近端，拇指置于上臂后部骨折远端；推骨折远端向前，矫正后方移位，向侧方推挤骨折远端，同时右手将前臂旋前（伸直桡偏型肱骨髁上骨折此时前臂旋后），屈肘至最小角度，胶带缠绕固定；C臂X线机透视肘关节正侧位，见骨折复位良好。助手维持复位患肢，术者采用半无菌技术常规消毒[9]，自肱骨外髁电钻穿入1～2枚克氏针（年龄≥6岁患儿选择直径2.0 mm克氏针，<6岁选择直径1.5 mm克氏针），C臂X线机透视肘关节正侧位，见骨折复位无变化，克氏针分布均匀，均穿过对侧骨皮质。松解胶带，随后伸肘关节至屈曲约45°，尺侧朝上；再次消毒术区，用无菌记号笔标注患肢肱骨内上髁位置及尺神经走行，术者非利手拇指指尖确定内上髁位置（此过程助手可屈伸肘关节协助定位内上髁），指尖沿内上髁往尺神经沟处推挤尺神经拨向后外侧，拇指指尖卡在内上髁外缘，将尺神经阻挡在拇指下方。术者利手将电钻克氏针自肱骨内上髁前缘滑向内上髁，以45°角进入，穿过对侧骨皮质。过程中非利手不能离开内上髁外缘，注意观察环指及小指有无抽动，若有抽动说明可能伤及尺神经，需重新定位穿针点。穿针完成后，C臂X线机透视肘关节正侧位，确定克氏针位置，通过伸屈肘关节，施加轻度旋转和内外翻应力验证内固定牢固稳定后，将克氏针折弯、剪短留于皮外，敷料包扎；屈肘90°，前臂中立位石膏托固定。 1.3 术后处理及疗效评价指标 住院期间观察患肢肿胀、环指及小指感觉、活动等情况；术后定期换药，未见明显渗出及肿胀消退后可出院，定期门诊更换敷料，观察术区情况。术后X线片示骨折临床愈合后拔除克氏针，指导患者进行肘关节主动活动功能锻炼。 术后观察尺神经损伤情况；术后即刻、1个月及末次随访时摄X线片，记录骨折愈合时间；末次随访时采用Flynn肘关节评分[10]评定疗效，观察并发症（如感染、克氏针针尾激惹等）发生情况。 2 结 果 术中尺侧穿克氏针时均未出现环、小指抽动，患儿尺神经均无损伤。58例患儿均获随访，随访时间6～24个月，平均12.9个月。1例患儿术后出现术区感染，局部皮肤红肿，克氏针针眼处脓性分泌物渗出，予以抗炎治疗、定期换药后好转，骨折初步愈合后拔除克氏针；2例患儿出现克氏针针尾激惹，经口服抗生素、换药治疗后康复。患儿均未出现骨折不愈合、畸形愈合等严重并发症；骨折愈合时间4～6周，平均4.2周。末次随访时Flynn肘关节评分评定疗效，达优52例、良4例、可2例，优良率96.6%。见图1。  图 1 患儿，女，3岁，摔伤致左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ型） a、b. 术前正侧位X 线片示骨折移位明显；c. 肘关节半伸直位，无菌记号笔标示内上髁与尺神经体表定位点；d. 术者非利手拇指指尖确定内上髁位置，指尖沿内上髁往尺神经沟处撸拨，拇指指尖卡在内上髁外缘，将尺神经阻挡在拇指下方；e. 术者利手将电钻克氏针从内上髁前缘滑向内上髁，以45° 角进入；f、g. 植入全部交叉克氏针后肘关节正侧位X线片示内固定物位置良好，骨折复位满意；h、i. 术后12 周肘关节正侧位X线片示骨折愈合良好，未见畸形愈合；j、k. 术后12周肘关节功能完全恢复 3 讨 论 在儿童肱骨髁上骨折治疗中，内、外侧交叉克氏针固定在抗轴向旋转稳定性方面优于其他固定方式[11]。Iobst等[12]的生物力学稳定性研究发现，内、外侧交叉克氏针固定在骨折稳定性方面优于单纯桡侧平行克氏针固定，但需要尺侧穿针，有医源性尺神经损伤风险。因此，部分儿童骨科医生青睐于选择单纯桡侧平行克氏针或单纯桡侧交叉克氏针固定[13]。研究表明，单纯桡侧平行克氏针与交叉克氏针固定在治疗结果和神经损伤发生率方面无明显差异[8]。我们认为，在某些特殊骨折结构中，特别是骨折远端内侧呈粉碎性或骨折线呈“尺高桡低”，内、外侧交叉克氏针固定更加稳定。本研究显示，58例患儿采用拇指拨挡技术穿尺侧克氏针，内、外侧交叉克氏针闭合复位治疗，均未发生医源性尺神经损伤，末次随访未发生骨不连、畸形愈合等并发症。 3.1 拇指拨挡技术在儿童肱骨髁上骨折尺侧穿针中的优势 ① 无需额外手术切口及使用额外仪器设备。有学者报道术中保持肘关节屈曲体位，在肘部周围皮肤上黏贴标准解剖结构图纸辅助定位，于内上髁作一小切口直视下观察尺神经[14]，切口长度应≥1 cm。我们认为切口会产生手术瘢痕并增加感染风险，致使术后满意度降低。本研究显示，采用拇指拨挡技术无需另行切口探查确定尺神经位置。还有学者采用神经电生理仪来定位尺神经位置[15]。与这些方法相比，我们提出的拇指拨挡技术仅需找到肱骨内上髁体表投影点，记号笔在体表标记，可触及肱骨内上髁后外侧尺神经沟，即为尺神经所在，按尺神经正常解剖走行标记尺神经位置，半伸直位拇指拨挡，能将尺神经拨向后方，有利于术中穿尺侧克氏针。② 穿针安全。Woo等[16]建议先用克氏针定位内上髁，然后再安装电钻钻入，但有克氏针滑脱风险，可能需重新定位，增加尺神经损伤风险。我们建议将克氏针安装在电钻上，术者手持电钻可以更好地定位内上髁入针点以及维持定位后的稳定（即克氏针不易滑落），安全进针，可避免医源性尺神经损伤发生。Swenson[4]认为在确认内上髁位置后，为了保持骨折复位，需在极度屈曲肘关节情况下进针。然而，极度屈肘位尺神经处于紧张状态，我们认为有增加尺神经损伤风险，不建议采用。医源性尺神经损伤多数是由于克氏针入针位置定位不准确导致（如入针点位于内上髁下方或后方）。虽然有报道约20%患者的尺神经可能异位至内上髁前方[17]，但本组无此情况发生。我们在尺侧穿针前桡侧已有1～2枚克氏针固定，骨折已经相对稳定，完全可以在半伸直位穿尺侧克氏针，且克氏针进针由内上髁前缘滑向内上髁，更能保证尺侧穿针的安全性。本研究在穿尺侧克氏针过程中未出现环指和小指抽动表现。 3.2 拇指拨挡技术在儿童肱骨髁上骨折尺侧穿针中的操作要点 ① 穿尺侧克氏针时，需将患肢放松半伸直位，尺侧朝上；② 精准定位内上髁位置；③ 指尖沿内上髁往尺神经沟处推挤尺神经拨向后外侧，拇指指尖卡在内上髁外缘；④ 过程中非利手不能离开内上髁外缘，注意观察环指及小指有无抽动；⑤ 骨折复位时需小心、轻柔，避免因暴力操作造成周围血管、神经及软组织损伤。 3.3 拇指拨挡技术行儿童肱骨髁上骨折尺侧穿针的适应证及禁忌证 适应证：① 需手术治疗的儿童肱骨髁上骨折；② 骨折线呈“尺高桡低”的骨折；③ 儿童肱骨远端干骺端骨折；④ 儿童肱骨远端骨骺骨折；⑤ 粉碎性骨折需交叉固定增加骨折稳定性。禁忌证：① 患儿肱骨内上髁皮肤条件较差，如存在张力性水疱、皮肤破损、伴随增加感染风险的皮肤性疾病等；② 肿胀严重触摸不到肱骨内上髁。 感染是儿童肱骨髁上骨折较常见并发症，本组有1例患儿术后出现感染，分析原因可能是：① 手术至骨折愈合期间未进行门诊复查及换药；② 该例患儿感染发生在夏季，温度较高，易出汗，增加术后感染风险。2例患儿出现克氏针针尾激惹，可能与患儿个人体质有关，为克氏针发生轻微排斥反应所致，经门诊定期换药，骨折初步愈合后拔除克氏针后好转。 综上述，采用拇指拨挡技术穿尺侧克氏针安全且稳定。该技术在既往尺侧穿针操作基础上加以改进，注重入针时患肢体位、位置及入针角度的选择，可降低医源性尺神经损伤发生风险，无需另作尺侧切口，是一种可行的微创治疗选择。但本研究为单中心回顾性研究，下一步将开展前瞻性研究，推进多中心合作，以进一步验证该技术的安全性和有效性。 参考文献：略  CJRRS 中国修复重建 外科杂志 |
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