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2022-10-15 从厥阴病治四逆体会   概说 尊敬的各位专家，各位老师，各位同仁，大家好。我是来自于上海市杨浦区中医医院老年医学科的吴承卓医生。首先非常感谢本次经方大会的邀请，让我有幸可以参加此次的学术交流。 我所在的医院是一家区级二级中医医院，目前在张书富院长的带领下，我们医院正在努力建设成为上海第一家经方医院。我们院长张书富是一位西学中的经方推行者，他带领我们全院医生一起学经方、用经方，强调要从临床疗效上做中医的传承与发展。 下面就由我来和大家分享一例我们院长运用经方治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症的医案和我自己的一些学习感悟。今天我讲述的病案主题是《从厥阴治四逆之体会》。 01. 病案介绍  患者沈某，女，83岁。2022年7月1日初诊。 主诉：左下肢冷痛1年余，加重2月。 病史：患者于2021年起出现左下肢静息性疼痛，于新华医院诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症、高脂血症，予贝前列素那改善血流灌注、阿托伐他汀钙片调脂稳斑，远红外治疗，冷痛症状未见明显改善。2021年12月患者于新华医院行双下肢DSA 检查 + 左侧股浅动脉、腘动脉、胫前动脉球囊扩张术。 既往史：患者于2013、2014年2次因右下肢动脉闭塞行DSA + 右侧股浅动脉支架置入术。 刻诊：患者左下肢行球囊扩张术后半年左下肢冷痛症状未见改善，近两月来疼痛逐渐加重，肤温降低，行走活动后疼痛剧烈，间歇性跛行，手足不温，得温痛减，偶有头痛、便溏，胃纳一般，小便正常，夜寐安。 查体：左足肤色暗红，左足肤温低，右足正常，无触痛，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动（+），左侧胫后动脉搏动（±），双侧胴动脉、股动脉搏动（+），抬高苍白试验（-）； ABI：1.085。 舌、脉诊：舌暗红，少苔，舌下络脉瘀紫；脉沉细。 六经脉证解析：左下肢冷痛，得温痛减，手足不温，胃纳一般，时有头疼、便溏。舌暗红，少苔，舌下络脉瘀紫，脉细。 六经辨证：厥阴病，兼瘀血证。 病机：真阳不足，表里虚寒，寒盛则血脉不通。 中医治则：温经散寒，祛瘀止痛。 首诊处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤合桃红四物汤加味，具体方药如下： 当归20g，桂枝30g，生白芍45g，吴茱萸9g，川芎20g，生姜30g，细辛12g，大枣15g，炙甘草10g，地龙10g，青风藤30g，水蛭10g，浙桐皮15g，伸筋草30g，延胡索10g，熟地黄30g，生地20g，赤芍15g，桃仁15g，红花5g，共4剂，日1剂，水煎饭后2分服。 二诊：患者述药后下肢疼痛较前缓解，但下肢肤冷未见改善。患者舌淡红，苔薄白，脉细。拟原方出入，加用熟附片30g、黄芪45g、牛膝10g，并加量吴茱英15g，细辛15g，共7剂。 三诊：患者述药后下肢肤冷较前好转，疼痛基本缓解，但见膝踝处酸胀不适，便软成型。舌淡红，苔薄白，脉细。拟原方出入，去延胡索、浙桐皮、青风藤，加量熟附片60g、黄芪60g，加用木瓜10g。再服7剂巩固。 四诊：7剂后患者左下肢冷痛明显缓解，精神良好，活动如常，纳佳，便调，寐安，予以出院。舌淡红，苔薄白，脉细。 02. 经方思路 以上就是本次病案的病情简介。接下来我将仔细阐述本案患者在中医治疗时的经方处方思路。 西医病理：下肢动脉粥样硬化闭塞症（脉痹）是老年人常见周围血管病，由于动脉粥样硬化斑块形成，导致动脉狭窄或闭塞，引起肢体缺血甚至坏死。 中医病机：在中医范畴内属于脉痹病，是一种本虚标实性疾病。本虚主要表现为老年人的真阳渐衰，气血亏虚，脏腑功能失调。标实则表现为寒凝、血瘀、痰浊。寒邪侵袭肢体，致使气滞血瘀，阳气不达四末，无法濡养机体；抑或是七情内伤、饮食不节所致气滞血瘀、痰浊停滞脉络，机体失养所致。故治此病当以温经散寒以通痹，补益气血以扶正，利水渗湿以祛邪，解痉通络以活血。 张书富院长从六经辨证角度出发，结合患者下肢冷痛明显，手足不温，时有便溏、头疼，且病经10余年之久。西医虽治其标，但其病症根本乃为真阳不足，表里虚寒所致血脉闭阻不通，寒邪深伏血分日久，已成寒瘀互结顽症，非大辛大热温通十二经表里内外之附子、细辛不能胜任。 《伤寒论》第351条：手足寒厥，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 当归四逆汤养血通脉主治手足寒厥，脉细欲绝，并治寒入经络所致疼痛。但患者病程长达10余年之久，故更契合第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 考虑到“天人相应，取类比象”，联想到日常生活中清洁沟渠，将我们的血管比作沟渠，需要流动的清水才能冲刷淤积的泥沙，继而加用桃红四物汤补血活血，加虫类药如水蛭、地龙等入络搜剔，通络定痛。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 在二诊及三诊时，患者疼痛逐渐缓解，舌象由舌暗红转为舌淡红，瘀象渐退，虚象渐显，故在原方基础上加用大量的黄芪，暗合黄芪桂枝五物汤，即桂枝汤加黄芪以调和营卫，补虚祛风、通阳行痹。 在后续治疗中应继续注重补益气血，使得气血流通，痰瘀等病理产物不易再次堆积，才能营养四肢百骸。正如古诗所言“问渠哪得清如许，唯有源头活水来”。 03. 临证体悟 《伤寒论》 第351条：手足寒厥，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱英生姜汤。 第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 第378条：干呕吐涎沫，头痛者，吴茱英汤主之。 当我在回顾本案治疗时，在梳理汇报的过程中，我有一些自己的体悟。其实在一开始的时候，我在理解张院长选方上是有所偏差的，我以为是以当归四逆汤治疗手足厥冷，作为主方，再合用吴茱萸汤，温中散寒止痛。 但吴茱萸汤证在《伤寒论》中原文第243条及第378条中，症状表现为“食谷欲吐”，即“干呕吐涎沫，头痛者吴茱萸汤主之”。所述主要症状与本案患者主症不能相符。 |
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