后踝和后 Pilon 骨折暴露的手术入路，一文总结！

踝关节骨折中的后踝骨折较为常见，据报道发生率占所有踝关节骨折的7-44%。

后踝骨折影响下胫腓稳定性或者骨块较大影响踝关节匹配性时常需要处理。另一方面，后pilon骨折有别于其他后踝骨折，常作为特殊的疾病实体被提及，其发生率为所有踝部骨折的6-20%之间。由于其更难处理、预后更差而备受关注。

面对需要ORIF的后踝骨折和后pilon骨折，有效暴露是正确复位固定的前提。针对这一棘手的问题，下面总结了几条常用入路。

01

后外侧入路

 

后外侧入路：①胫骨后肌腱。②趾长屈肌腱。③胫后动脉和静脉。④胫神经。⑤跟腱。⑥踇长屈肌。⑦腓骨短肌。⑧腓骨长肌。⑨小隐静脉。⑩腓肠神经。可视化范围=BC/AB=40%。

图源：DOI: 10.1097/BOT.0000000000000774.

后外侧入路。图源：DOI: 10.1097/BOT.0000000000000218.

02

后内侧入路

后内侧入路。①胫骨后肌腱。②趾长屈肌腱。③胫后动脉和静脉。④胫神经。⑤跟腱。⑥踇长屈肌。可视化范围=AB/AC=64%。图源：DOI: 10.1097/BOT.0000000000000774.

 

后内侧入路。胫后神经血管束拉向后外侧。图源：DOI: 10.1097/BOT.0000000000000774.

03

改良后内侧入路

 

改良后内侧入路。①胫骨后肌腱。②趾长屈肌腱。③胫后动脉和静脉。④胫神经。⑤踇长屈肌。⑥跟腱。可视化范围=BC/AC=91%。图源：DOI: 10.1097/BOT.0000000000000774.

改良后内侧方法。图源：DOI: 10.1097/BOT.0000000000000218.

04

经踝管后内侧入路

 

红色箭头为经踝管后内侧入路。①踇长屈肌腱。②胫后神经血管束。③跟腱。④跖肌腱。⑤腓肠神经和小隐静脉。⑥腓骨长肌腱。⑦腓骨短肌腱。⑧胫后肌腱。⑨趾长屈肌腱。⑩腓后动脉。⑪下胫腓后韧带。图源：DOI: 10.1016/j.fas.2014.03.002.

 

经踝管后内侧入路。打开踝管，胫后肌腱向前拉，趾长屈肌与胫后神经血管束一起向后外侧拉。无需分离踝管内血管神经束，所以损伤的机会很少。内踝碎片（黑色箭头）、胫骨后肌腱（黑色虚线箭头）、后踝碎片（白色箭头）和趾长屈肌（白色虚线箭头）。图源：DOI: 10.1016/j.injury.2019.10.007.

排版：海藻

插图：作者提供

参考文献

1. Philpott MDG, Jayatilaka MLT, Millward G, Molloy A, Mason L. Posterior approaches to the ankle - an analysis of 3 approaches for access to the posterior malleolar fracture. Foot (Edinb). 2020 Dec;45:101725. doi: 10.1016/j.foot.2020.101725. Epub 2020 Aug 8. PMID: 33049427.

2. Assal M, Dalmau-Pastor M, Ray A, Stern R. How to Get to the Distal Posterior Tibial Malleolus? A Cadaveric Anatomic Study Defining the Access Corridors Through 3 Different Approaches. J Orthop Trauma. 2017 Apr;31(4):e127-e129. doi: 10.1097/BOT.0000000000000774. PMID: 28323767.

3. Assal M, Ray A, Stern R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures. J Orthop Trauma. 2015 Feb;29(2):69-79. doi: 10.1097/BOT.0000000000000218. PMID: 25072286.

4. Chaparro F, Ahumada X, Urbina C, Lagos L, Vargas F, Pellegrini M, Barahona M, Bastias C. Posterior pilon fracture: Epidemiology and surgical technique. Injury. 2019 Dec;50(12):2312-2317. doi: 10.1016/j.injury.2019.10.007. Epub 2019 Oct 4. PMID: 31630782.