|
血液培养(简称血培养)是临床微生物学实验室最重要检查之一，是诊断血流感染的“金标准”。血培养是将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法，对感染性疾病诊断、治疗和预后具有重要意义。
一份准确的血培养结果对感染性疾病的诊断及疗效监测存在重要价值，本文根据最新发布的《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》整理了 7 个临床最需要关注的知识点，下面我们一起来学习。 血培养适应证无统一标准。简单标准如发热（体温>38℃）或局部中重度感染。 为了诊断而做血培养 1.不建议进行血培养的情况：免疫力正常社区患者的轻度发热、术后1小时内的发热、孤立的发热（只出现一次的发热）、原因明确的非感染性发热（包括药物热）、长期护理机构大多数居住者的轻度临床表现。临床诊断为上呼吸道感染、轻度社区获得性肺炎、非复杂性蜂窝织炎、单纯性膀胱炎，也不建议血培养。 2.成人首次血培养阴性怎么办？如果病情持续或加重，临床始终考虑或不能除外菌血症，首次血培养48~72小时阴性，建议隔1~2天重复进行1~2次血培养，每次2套4瓶；不建议进行4次或更多次血培养。 3.导管相关血流感染：临床考虑导管相关血流感染时，要配套采集血培养，一个经皮采自外周静脉，另一个经导管采集；对多腔导管，应从所有腔中采集。不建议单独采集经导管血培养。 4.真菌感染：临床怀疑真菌感染，也可以做真菌血培养，比如免疫受损患者会厌炎和声门上炎（考虑曲霉、其他丝状真菌），免疫受损患者肺部感染（考虑镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌）、烧伤创面感染（考虑念珠菌、曲霉、镰刀菌、链格孢、接合菌），等等。 5.分枝杆菌：确诊结核或者非结核分枝杆菌（NTM）感染，疑似血行播散，或突发脓毒症状态或系统性炎症反应综合征（SIRS），不能用其他原因解释，建议进行分枝杆菌血培养。 6.厌氧菌：有血培养适应证时，强烈建议常规进行厌氧菌血培养。不常规进行厌氧菌血培养时，如果有厌氧菌感染、厌氧菌菌血症高风险因素，则加做厌氧菌血培养。 厌氧菌感染高风险因素包括：口腔卫生不良、异味分泌物、化脓、脓肿形成、血栓性静脉炎、相关黏膜表面附近的组织破坏，与恶性疾病相关的感染过程（需氧培养无生长）、受累组织中有游离气体（以气性坏疽为特征）和组织病理学中的“硫磺颗粒”（放线菌的特征）等。 厌氧菌菌血症高风险因素包括：有明确的厌氧菌菌血症病史；有明确的厌氧菌感染灶、癌症、免疫受损（比如激素、免疫抑制剂、脾切除术、糖尿病）、疑似菌血症但感染灶不明、近期胃肠道外科手术、妇科疾病、褥疮。 为了治疗而做血培养 血培养阳性结果合并以下情况时，建议在开始抗微生物治疗后1~2天内进行随访血培养： （1）金黄色葡萄球菌或念珠菌所致菌血症；已知或疑似心内膜炎、骨髓炎、多部位深部脓肿； （2）开始抗微生物治疗后超过72小时仍存在发热、白细胞增多或其他感染征象。作者评书：这里有点矛盾，开头是建议1~2天内进行随访血培养，这里又是72小时（3天）后评估再考虑要不要血培养，感觉你首先要穿越到3天后，发现病情不好，然后第二天叫护士抽血培养。 （3）已知或疑似感染部位抗微生物药物渗透受限（如脓肿或关节间隙感染）； （4）推测感染源位于腹腔或中枢神经系统； （5）有人工血管移植、血管内导管或心脏起搏器； （6）病原体已知或疑似对所用抗微生物药物耐药或多重耐药； （7）初始菌血症来源不明等。 下列情况建议进行随访血培养，以确定治疗效果和停药时机。具体包括： （1）血流感染/菌血症确诊的患者，在升级或停止使用抗微生物药物之前； （2）对危重症患者持续不稳定状态，在继续、升级或停止使用抗微生物药物之前； （3）高度疑似或确诊的血管内感染者，确诊导管相关性血流感染（CRBSI）但不能拔管者，感染灶不能去除者； （4）免疫受损患者持续性菌血症； （5）持续性金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌菌血症，持续性多重耐药/泛耐药革兰阴性菌菌血症，持续性念珠菌菌血症，隐球菌菌血症，持续性非结核分枝杆菌菌血症。对其他特定病原，一般不建议2~5天内再次进行血培养。 为临床治疗目的进行血培养，建议成人每次采集1~2套；间隔时间个体化，考虑每天、隔天、隔两天等不同方式。金黄色葡萄球菌和念珠菌，建议隔天采集。 以临床预防为目的 对异基因造血干细胞移植如下临床状态，不建议常规进行监测血培养： （1）受者留置中心静脉导管，无临床表现； （2）移植过程中，无临床表现； （3）受者用糖皮质激素治疗期，无临床表现。 对联合免疫缺陷病、非异基因造血干细胞移植的粒缺持续状态、实体器官移植后不稳定期、实体肿瘤放疗或化疗期、无脾且免疫低下的情况，目前证据不足，不建议常规进行监测血培养。 建议基于个体化评估结果施行监测血培养，如上述患者有菌血症病史。 如有下列临床表现时，不建议进行血培养： (1) 社区发病的免疫健全患者出现轻度发热； (2) 1 小时内的术后发热； (3) 一过性发热； (4) 已确诊的非感染性发热（如药物热）； (5) 长期护理机构大多数居住者的轻度临床表现。 如下临床诊断时，不建议进行血培养： 上感；非复杂性蜂窝织炎；轻度社区获得性肺炎；单纯性膀胱炎。 体温正常时能不能采取血培养已困扰我们多年：是不是只能在体温升高时，且越高越需要对患者进行血培养？是不是体温越高采集的血培养阳性率越高？那么，存不存在采血的最佳体温阈值？ 此次共识推荐 T ＞ 38℃ 作为血培养的体温阈值 ，而多年以来我们临床常规认为 T ＞ 38.5℃ 需留取血培养（国外体温阈值曾被规定为 38.3℃）。 暂且先不论到底是 38℃、38.3℃ 还是 38.5℃ ，我们所定义的某个最佳采集血培养的体温阈值，很大一部分原因取决于发热曾一度被认为是菌血症的独立预测指标，而且体温是一项简便又快速地可获取性指标，因此大家很愿意在患者体温上升时进行血培养，期待能提高阳性率。 但需注意的是临床上患者个体差异性较大，且当感染部位、菌种不相同时，患者临床表现、体温上升速度、幅度均存在较大差异，难以一概而论，难以用某一个具体体温阈值作为单一的预测菌血症的指标。 仅仅根据某一体温阈值来抽取血培养，易导致误诊、漏诊。甚至还有研究表明体温低时采取反而比体温高时的阳性率更高，因为发热开始时血流中的细菌可能已经被机体免疫系统清除。实际临床工作中，我们有可能高估了发热在预测菌血症中的存在价值。 因此，建议血培养采样的最佳时间点应结合疾病特点和除体温之外的其他临床特征加以综合考虑，如出现嗜睡、意识障碍、大小便失禁、腹痛、恶心、呕吐等病情变化时，哪怕是体温正常也应高度重视，及时留取血培养以寻找病原学证据，这比单纯设定某一体温阈值在预测菌血症方面会更占优势。 血培养的采血指征汇总如下： 1. 体温>38℃或<36℃； 2. 寒战； 3.白细胞计数增多(计数>10.0×10^9/L,特别有“核左移”时)或减少(计数<4.0×10^9/L)； 4. 呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg； 5. 心率>90次/min； 6. 皮肤黏膜出血； 7. 昏迷； 8. 多器官功能障碍； 9. 血压降低； 10. 炎症反应参数如C反应蛋白、降钙素原(PCT)、1,3-3-D葡聚糖(G试验)升高等。 不是只有发热才做血培养哦！ 建议以成套的方式采取血培养。每套血培养应分别由 1 瓶厌氧瓶和 1 瓶需氧瓶组成或两瓶均是需氧瓶。报阳瓶数越多，培养结果越真实。 由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中，单次血培养检测的敏感性有限，所有取两对以上血培养是必需的，且污染菌通常只出现在一个血培养瓶中，对于真正的血流感染，多个血培养瓶都呈阳性。 据统计：血培养组合的累积检出率，随采样次数增加而增加，1对阳性率检出率为73.2%，2对阳性率检出率为93.3%，3对阳性率检出率为96.9%。
需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果；厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果。如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌，也会影响兼性厌氧菌的阳性结果报告时间。 采血套数：成人每次应采集2-3套（一套为同一穿刺点同时采集的血液标本，分别注入需氧瓶和厌氧瓶），每套从不同穿刺点进行采集，2d～5d内不需要重复采集；如怀疑感染性心内膜炎，应重复采集多套。婴幼儿或儿童采血困难且需要量少，但条件许可仍需从多个部位采集多次，一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养。 采血量：成人每瓶采血量8-10mL；婴幼儿和儿童采血量不应超过总血量的1%，一般儿童采血量3-5mL，婴幼儿采血量1-2mL，若采血量不足，优先注入需氧瓶； 根据我国血培养采集规范： 1. 成人通常推荐在短时间内（一般为1小时内），在不同位置，采集2-3套血培养标本（每套包括一个需氧瓶+一个厌氧瓶），共4-6瓶，每瓶采集8-10ml血量。 2. 婴幼儿在短时间内，在不同位置，每次只需采集2瓶儿童专用培养瓶，每瓶采集1-3ml血量。
3. 当怀疑感染性心内膜炎或其他的血管内感染（导管相关性）菌血症和真菌血症时，则间隔采血（例如每隔1-2小时采血一次），2套至3套（2瓶/套）血培养，每瓶采集8-10ml血量。 采集方式： 注射器采集，先厌氧后需氧； 蝶形针采集，先需氧后厌氧； 注射器穿刺取血后，勿换针头，如第二次穿刺取血，可换。
采血部位： 建议选择外周静脉进行穿刺采血。（三步法）采集前进行消毒工作，使用75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，蒸发30S以上，接着使用1-2%碘酊或1%碘伏作用60S从穿刺点向外画圈，消毒直径达3cm以上，最后使用75%乙醇再进行脱碘。 静脉导管标本的采集要点：
临床上时常会遇到一些特殊的发热患者，特殊之处在于身上是带有「管子」的，如中心静脉导管、外周静脉导管、透析导管、动脉导管等。当此类患者发生以下情况时，应当考虑导管相关性血流感染（CRBSI），建议进行血培养： (1) 当留置静脉导管患者出现发热、寒战或者有其他脓毒症表现时，此时无论是否存在局部感染征象，特别是没有发现确切感染灶时； (2) 当留置静脉导管患者出现脓毒性栓塞时； (3) 当留置导管患者出现皮肤定植病原体引起的持续性或反复性菌血症时。 临床上具体如何操作？ 分能拔管和不能拔管两种情况： 若临床考虑 CRBSI，通常在病情允许时是建议及时拔除导管的，此时拔除导管的同时，应送检 2 套外周静脉及导管尖端 5 cm 进行半定量培养。 如存在暂时无法拔除导管的情况下建议至少同时采取 2 套血标本，一套从导管采血（如是多腔导管，建议对所有管腔进行采样，每个管腔取相同体积），另外一套则从外周静脉采取。 若仅仅送检导管尖端或经导管抽取的血液，而不同时采取经皮穿刺血培养时则不能诊断 CRBSI。 那么应该如何诊断 CRBSI ？ 血管内导管相关血流感染分为三个诊断级别：确诊、极似诊断和拟诊。 确诊：留管期间或拔管 48 h 内出现的与其他部位感染无关的原发性感染，可伴有超过 > 38℃ 的高热、寒战或低血压等系统性感染表现，血培养提示外周静脉血细菌/真菌阳性，且与导管尖端培养出相同菌株及药敏试验的责任菌。 极似诊断：临床考虑导管作为感染来源可能性极大，同时伴有超过 > 38℃ 的高热、寒战或低血压等系统性感染表现，其和「确诊」级别不一样的是导管尖端培养阳性，血培养阴性，但除导管外临床上并未发现其他感染灶，且在拔管 48 h 内未调整抗生素时，症状却出现改善。 拟诊：临床无法除外导管为感染灶，且有导管感染相关表现，拔管和靶向抗感染后症状好转；或血流感染患者，至少有一份血标本培养出皮肤共生菌，但导管血培养阴性，且无其他感染源引起血流感染的依据。 目前区别血培养阳性是责任菌还是污染菌尚缺乏金标准，但鉴定培养出来的病原体种类可作为我们辨别真假阳性最重要的依据。因此我们需要对培养出来的病原体价值有所了解：
鉴别病原体种类是正确解读血培养结果极为重要的一步，但当临床遇到下述复杂情况时，我们还需谨慎思考： (1) 只采 1 套甚至单瓶血培养阳性：无法判定是感染还是污染，需结合感染灶的临床特征、采血后的疗效等来综合分析。 (2) 先后多次培养出不同细菌: 首先应及时和微生物室沟通并再次重复采样；其次，如多次培养出的是我们上述提及的比较有意义的病原体时，则不能忽视，因当肠道出现较大创面或有开放性化脓性感染等继发菌血症时，是非常有可能同时存在多种病原体感染而导致培养结果前后差异的。 (3) 血培养阴性，但临床始终不能除外病原菌感染：重复送检的同时应积极寻求有无其他替代方法，例如临床怀疑是苛养微菌或病毒血症时，可应用分子生物学（包括新兴技术 mNGS）、免疫学等检测方法。 (4) 不同部位之间培养结果不同：如局部病灶是多种病原体混合感染，当只有某一种入血时则可造成结果不完全一致；而如果局部病灶不是菌血症的感染源，培养结果不一致亦是合理的。 (5) 临床表现与血培养结果不符：临床表现和血培养结果之间没有一一对应关系，菌血症可不发热，而脓毒症休克时血培养结果却时常阴性。因此，临床确诊脓毒性休克而血培养阴性时，建议在积极与微生物室沟通的同时，结合患者临床特征、相关辅助检查以及经验性抗感染效果等因素，加以判别。 (6) 感染指标与血培养结果不符：临床上感染指标众多，但缺乏细菌特异性，仅仅是单纯的炎症标记物，只有降钙素原存在一定程度的细菌特异性，但不一致也常见。 (7) 包括 mNGS 在内的分子生物学检查结果与血培养结果不符：应结合技术本身的因素（如 PCR 引物、标本处理、靶向数据库等）与血培养的假阳性、敏感性等因素加以综合考虑。  小结 规范化采样，是正确解读血培养的前提; 正确解读血培养，是用好手中抗生素的前提。因此，我们需要对血培养的适应症、采血时机、采血流程（包括带管的特殊病人）以及如何进行结果判读等各方面有一个全方位的认识，才能更好的指导临床。 参考文献： [1] 血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识.中华检验医学杂志,2022,45(2) :105-121. 整理 | 权 编辑 | 权 |
|
|
来自： 霜叶飞1coebpfr > 《待分类》
