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补阳还五汤 黄芪（生）四两（120g）归尾二钱（6g）赤芍钱半（4.5g）地龙（去土）一钱（3g）川芎一钱（3g）红花一钱（3g）桃仁一钱（3g） 水煎服（现代用法：煎汤温服）。
【原方证治】 此方功擅补气活血通络，《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼喝斜，语言蹇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。” 【制方背景】 1．进步变革思想的影响 王清任经历的朝代，是我国历史上最后一个封建王朝由盛到衰的没落时期，清王朝为了维持其摇摇欲坠的专制统治，在思想文化上大肆推行桎梏政策，抬出“程朱理学”，推行以“圣经贤传”为中心的所谓正统的封建文化专制主义。在学术界形成了一种埋头故纸、惟汉是尊、述而不作、信而好古的学风。中医学也不例外，遵经复古思想相当严重，谈及医学，“理必《内经》，法必仲景，药必《本经》”，认为中医经典篇篇锦绣，谁欲怀疑，甚或批评，则被斥为“异端邪说”、“离经叛道”。在此背景下，一批有志之士，如龚自珍、戴震等提出“一祖之法无不弊”的进步变革思想，在冲击封建专制统治的同时，也对王清任变革医学理论产生一定影响。 2．屡治中风无效 王清任在治疗半身不遂症时，“始遵《灵枢》、《素问》仲景之论，投药罔效”，对历代医家论半身不遂属“风”、“痰”、“火”等理论大胆质疑，首创“气虚血瘀论”，创制补阳还五汤。王清任在《医林改错·半身不遂论叙》中明确指出：他的论点是在“何得伤寒病麻黄、承气、陷胸、柴胡，应手取效，何得中风门愈风、导痰、秦艽、三化，屡用无功”的启迪下形成的。 在中风论治中，他十分推崇张景岳的“内伤积损”论，认为张氏“论半身不遂大体属气虚”的见解是“高人之见”，提出元气亏损是中风偏瘫的“本源”：正气亏虚，不能行血，脉络瘀阻，筋脉、肌肉失养，则半身不遂，口眼涡斜；气虚血滞，舌本失养，则语言謇涩；气虚失于固摄，则口角流涎，小便频数，遗尿不禁；舌黯淡，苔白，脉缓无力，为气虚血瘀之征。 【制方要旨】 补阳还五汤证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。治当以补气为主，活血通络为辅，重用生黄芪，甘温补气，升提固摄，既可补脾胃中气，促气旺则血行，瘀去络通，又可固摄经络真气以除痿废，为君药。当归尾活血养血，祛瘀而不伤血，为臣药。佐以赤芍、川芎、桃仁、红花四味，助当归尾以活血祛瘀。又佐性善走窜之地龙，通经活络，力专善走，周行全身，以行药力。归尾二钱，赤芍钱半，桃仁、红花各一钱，其分量之轻，在《医林改错》的逐瘀诸方中，却是绝无仅有的，乃因桃仁、红花、归尾等易于耗损正气，少用为宜。诸药合用，大量补气药120g（四两之多）与少量活血药（3～6g）相伍，以大补元气为主，活血通络为辅，使气旺则血行，且补气而不壅滞，祛瘀而不伤正，开创了补气活血之先河。 补气活血法的运用，早在《金匮要略》中的鳖甲煎丸、温经汤中均有人参与当归、芍药、桃仁、丹皮等品相伍；李东垣提出“中风者，非外来风邪，乃本气自病也，凡人年逾四旬，气衰者多，而有此疾”之论。李氏诸方虽以黄芪益气为君，但其用量终究不致与当归桃红等活血化瘀药太过悬殊。或正由于此，难收立竿见影之功。王清任治疗中风是在东垣基础上的一个飞跃，正如丁光迪所言：“益气祛瘀，治疗风中经络，实为李氏首创，富有特点，并为王清任的补阳还五汤打开了门径。”王氏另辟蹊径，将黄芪加至四两，甚者每日两剂，足成八两，竟获良效。王氏正是通过对前人经验的继承整理，在临床实践中运用和验证，然后大胆创新发展，才取得巨大的成就。通过益气活血法的学习，将有助于我们理解“继承-运用-发展”这种科研模式在今天的中医药发展中具有的现实意义。 本方的配伍特点是：重用补气药，轻用活血药，使气旺则血行，祛瘀不伤正。使用本方，应注意以下几点： ①重用黄芪：王氏强调“药味要紧，分量更要紧”。“如患者先有人耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两？”但目前临床使用此方的情况大多是补气药减轻，一般从30～60 开始，效果不显时，逐渐加大用量，活血药加重，单味活血药用量通常在6g以上。 ②服药方法，王氏主张“常服”以“保病不加重”，已经治愈者，亦“药不可断”，防止复发。临床上这种能防能治、寓防于治的方剂，实在不可多得。 ③注重培补元气，防止祛风药和寒凉药耗气伤气：“初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四、五剂后去之”；“如已病三、两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱。如用散风药过多，加党参四、五钱。” ④阴虚血热，肝阳上亢者忌用，正如张锡纯云：“必须气虚血瘀者，方可用。······若脉大有力，或脉硬有力，更伴有头痛眩晕·····或兼心中发热者，此上升之血过多，忌投。” ⑤脉象实而有力者，忌用本方。 张锡纯认为，“王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。前者邑中某人，右手废不能动，足仍能行。其孙出门，遇一在津业医者甫归，言此证甚属易治，遂延之珍视。所立案言脉象洪实，已成痪证无疑。其方仿王氏补阳还五汤，有黄芪八钱。服药之后，须臾昏厥不醒也。夫病本无性命之忧，而误服黄芪八钱，竟至如此，可不慎哉。” 【名家发挥】 张锡纯为中西医汇通学派的代表医家之一，十分推崇王氏之论：“王氏谓偏枯因气虚诚为卓识，而必谓偏枯不因中风，乃王氏阅历未到也······王氏之论非吻合，王氏之方实妥善也。”“《改错》治产后风，有黄芪桃红汤······此方最效”，在对其名方镇肝熄风汤的具体阐述中，也紧密联系王氏的补阳还五汤，并评价其得失。比较王清任和张锡纯益气活血法的运用范围：王氏主要用于瘫痿（补阳还五汤）、吐泻转筋（急救回阳汤）、痘后之变证（泄泻用止泻调中汤、作痒不止用助阳止痒汤、抽风用足卫和荣汤）、产后抽风（黄芪桃红汤）、瘫腿（黄芪赤风汤）等证。相对而言，张氏有了更多的实践体会，大大拓宽了益气活血法的运用范围。《医学衷中参西录》中使用益气活血法较为典型的方剂共有20首，包括了以下病证的治疗：阴虚劳热，如十全育真汤；肢体疼痛，如升降汤、活络祛寒汤；中风，如逐风汤、加味黄芪五物汤、加味补血汤；痈疡，如清金解毒汤、内托生肌散；肢体痿废，如补偏汤、振颓汤；妇科疾病，如理冲汤、理冲丸、和血熄风汤、滋乳汤、升降舒郁汤等。 张氏所创益气活血方剂中，最具代表性的是治疗肢体疼痛的健运汤和理冲汤：健运汤由生黄芪、野台参、寸麦冬、知母、当归、生乳香、生没药、莪术、三棱等组成，并有“从来治腿疼、臂疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞，不知人身之气化壮旺流行，而周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易为功也”；理冲汤“用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药，以保护气血，则瘀血去而气血不致损伤”，仅此两方，足见张氏对补气药与活血药配伍的相得益彰之妙的深刻体会。 名医邓铁涛认为，对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方，张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为痿证有虚仍有实，但张氏不能不说“补阳还五汤其方实甚妥善也”。邓老曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的：只要辨证为气虚血瘀证（有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象），可以大胆使用。邓老认为使用补阳还五汤需注意两点，一者辨证须是气虚血瘀之证，二者黄芪必需重用至120g，不宜少于60g方效，其他药量亦可略为增加，但决不能轻重倒置。名医岳美中认为，本方适用于中风右半身不遂，神志清醒，右脉大于左脉，重取无力，舌苔右半边尤白，舌质淡，动转困难，属于气虚不运者，此方对左手不用者疗效较差。黄芪用量不足一两无效，而且原方服后还可能有发热反应，使用时应予以注意，可资临证参考。 【临床荟萃】 补阳还五汤具有补气养血，活血通络之功，常用于中风引起的半身不遂，肢体麻木等，随着近年来对其研究的不断深入，广泛用于临床各科。 1．内科 （1）中风：中风为发病率高、死亡率高、并发症多、治愈率低的一种脑血管疾患，患者多因正气不足或思劳太过，以致气滞血凝，内风旋动，痰阻清窍。补阳还五汤具有益气活血通络之功，适用于气虚血瘀型中风患者。但只要随证加减运用本方适当，也可用于其他因素引起的中风：伴心肾阳衰者，合参附汤加味；气虚甚者，加人参，且黄芪用至120g；痰浊阻闭经络者，加牛黄粉、天竺黄、胆南星；血瘀较重者，加田七、土鳖虫；口歪流涎者，加白附子、蜈蚣、僵蚕；神昏、头痛严重、颅内压高、大便不解者加大黄、玄明粉泻下通腑。 （2）消渴：消渴一病，气阴两虚，瘀血阻滞型多见，因气虚则津血生成不足，阴虚则生内热；气虚无力运血而致血瘀，瘀血即成，阻遏气机，气机失调，水津不布，其渴更甚，故前人有“瘀可致消，消渴必瘀”之说，王志新以补阳还五汤合生脉散益气养阴，活血化瘀治疗消渴，固本求源，疗效稳定，毒副作用小，明显优于单纯西药治疗。 （3）心痹：风心病属中医“心痹”范畴，病因多由风寒湿邪外袭，由表入里，累及心脉，病程日久，心肺气虚，鼓动血行无力，终致心脉瘀阻，兼痰、瘀、水之病理产物内滞。蒋茂剑治以补阳还五汤益气活血，以通心脉，杏仁、瓜蒌皮、贝母降气化痰，桂枝、茯苓、白术温阳利水。初诊黄芪用量15g，以防甘壅滞中，恶邪留瘀，复诊加炙黄芪，用量加至50g，取其大补脾胃元气，使气旺以促血行，病有转机。 （4）眩晕：眩晕一症，《灵枢》责之：“上气不足”，明代杨仁斋《直指方》云：“瘀滞不行，皆能眩晕”，故气虚血瘀，清空失养型眩晕，治以补阳还五汤益气活血，加葛根升举清阳，柔筋活络，丹参化瘀活血，诸药相伍，气旺血行，祛瘀通络，清空得养，眩晕乃愈。 2．妇科 恶露不尽：产后多虚，气血不足，经脉瘀阻，血不归经，故恶露不绝；瘀血不去，新血不生，而使气血更虚，治不及时，易资生歧变。蒋茂剑以补阳还五汤益气活血，通络祛瘀，合失笑散增强其活血祛瘀之力，配伍精当，应手取效。 3．皮肤科 瘾疹：慢性荨麻疹属于中医瘾疹范畴，其病因以气虚、血瘀并存多见。黄毓斌以补阳还五汤加味，治疗慢性荨麻疹的机理在于：前贤有“久病多虚”、“治风先治血，血行风自灭”之训，补阳还五汤方中用大剂黄芪补气以达行血；当归、川芎、桃仁、红花、地龙、赤芍活血通络化瘀；加白鲜皮、蛇床子祛风止痒。诸药合用，具有补气通络、化瘀止痒的功效，故治疗气虚血瘀之慢性荨麻疹，效果极佳。 4．耳鼻喉科 突发性耳聋：任艺认为：突发性耳聋的病因，多因气虚血瘀所致，治疗应益气活血为主，以补气、活血、通络的阳还五汤为基础方，加枸杞子养血益精，滋补肝肾；酸枣仁补肾，宁心安神。 |
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