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2022-10-15 帕金森病 -- -经方能做什么？   概 说 大家好，我是长春中医药大学第三临床医院的黎明全，很高兴受黄煌老师的邀请，为大家分享《帕金森病-- 中医能做什么？》的交流。 我是在2012年跟黄煌老师学习黄煌经方体系，临床上有很多的收获。非常感谢黄老师，让我在从医的道路上能够不断地进步。 帕金森病是一种常见的神经退行性疾病，随着人口老龄化不断的推进，罹患帕金森病的人也越来越多。这个疾病表现的就是运动障碍、肌肉强直以及震颤等等。在疾病发病前有很漫长的一个前驱期，因此这是个目前来说比较难治的病。  这是帕金森病的时间轴。当我们发现这个病人已经出现了震颤、肌强直、运动迟缓这些症状之前的十年甚至于三十年前，患者已经出现了一些前驱表现，像睡眠障碍、肥胖、抑郁、膀胱功能障碍等等。在疾病的前期，中医药能够发挥很好的作用。 我们先来复习一下帕金森病的运动症状，有四个方面：一、静止性震颤，二、肌肉强直，三、运动迟缓，四、姿势步态异常。这种慌张步态，走路像脚黏在地上一样。患者往往是到了出现运动症状以后才来就诊。 帕金森病还有一些叫非运动症状，这个非运动症状包括情绪低落、焦虑、睡眠障碍、记忆力减退、认知障碍，莫名其妙的疲劳感。非运动症状是可以早于运动症状，因此我们中医学相当于帕金森病的未定阶段。 经方在神经系统疾病的治疗方面潜力巨大，尤其在方证相应理论指导下，努力找到与现代疾病的契合点。黄煌经方体系能够在治未病领域发挥非常重要的作用。 张景岳：“祸始于微，微因于易，能预见此者，谓之治未病，不能预见此者，谓之治已病，知命者谨于微而已”。张景岳将“治未病”转化为“谨于微”。 我们回顾一下《伤寒论》第107条的条文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 此条文中方证和症状在帕金森病人的身上都有所体现，张仲景生动形象地描述了一个帕金森病人，从临床前到疾病发生的漫长阶段的典型症状。因此柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗帕金森病的一个非常有效的方剂。 医案赏析 01 柴胡类方案1 ✦ 王某舫，女，77岁。 初诊：2021年02月21日。 体貌特征：体型偏瘦。 主诉：肢体震颇3年余。 病史：右上肢抖，肢体震颤伴夜间行为异常（喊叫），伴有自主神经症状：自汗，10多年前眠差，嗅觉正常，乏力，走路费劲，手胸热，血糖高，便秘，现口服施慧达 + 倍他乐克、阿托伐他汀钙片，美多芭。 查体：BP：130/80mmHg。 神经系统查体：神清语利，右上肢轮替试验（+），右侧肢体肌张力略增高。病理反射未引出。脑膜刺激征未出。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦。 中医诊断：颤证 西医诊断：帕金森病 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡10g，桂枝15g，姜半夏12g，炙甘草15g，生龙牡30g，珍珠母30g，磁石20g，大枣20g，干姜5g，酒大黄10g，白芍30g，生地60g，茯苓15g，炒枣仁40g，赤芍15g，防风15g，黄连10g，中药汤剂5付，日2次，早晚分服。 二诊（2021-2-28）：患者自述症状好转，大便不干，便少，食多则胃胀，早醒，起夜，腰酸背痛，舌质红苔黄厚腻，舌红苔白，脉弦细。调整用量。上方加葛根30g，中药汤剂14付，服法同前。  三诊（2021-3-21）：患者自述症状好转，诸症好转，睡眠易醒（凌晨一点左右），大便1日1行，食后腹胀，时有胃部不适，运动症状好转，舌红苔黄，脉弦细。调整用量。 柴胡10g，桂枝15g，姜半夏12g，党参15g，生龙牡30g，珍珠母30g，白芍30g，生地60g，茯苓30g，炒枣仁30g，川芎15g，葛根30g，大枣20g，干姜5g，赤芍15g，大黄5g，中药汤剂5付，服法同前。 02 柴胡类方案2 ✦ 张某，女，60岁。 初诊：2014年6月30日。 体貌特征：体型中等，肌肉坚紧，脸红，肤色偏黑。 主诉：夜间腿部不适反复发作30余年。 病史：患者于30年前无明显诱因出现夜间腿部不适，伸拉后缓解，反复发作，不能入睡。现患者伴有自汗，食后腹部胀满，便秘等症。 查体： Bp：120/80mmHg。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦。 中医诊断：颤证 西医诊断：不安腿综合征（与帕金森病关系密切的疾病） 处方：八味解郁汤加味 柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，炙甘草15g，姜半夏15g，厚朴15g，茯苓30g，紫苏梗15g，珍珠母30g，栀子15g，中药汤剂6付，日2次，早晚分服。 二诊（2014-7-12）：患者自述夜间腿部不适症状稍缓解，仍影响睡眠，寐差、便秘。上方加当归25g，中药汤剂12付，服法同前。 三诊（2014-7-19）：患者自述腿部症状明显缓解，睡眠改善。上方加加牛膝10g，中药汤剂12付，服法同前。 03 柴胡类方案3 ✦ 刘某，男，78岁。 初诊：2018年8月5日。 王诉：行动迟缓4年余。 病史：患者4年前无明显诱因出现行动步伐迟缓，下肢无力，行走缓慢，曾就诊于吉大一院及北京各大医院均诊断为“帕金森病”，服用森福罗、美多芭、安坦，症状未见好转，现患者心情悲观，为求系统治疗，遂来我院就诊。 刻诊：患者面暗黄，少光泽，表情僵硬，头颤动，行动迟缓，失眼，胸闷气短，心烦，排尿困难，顽固性便秘，大便5-7日1行，口臭。 既往史：曾行前列腺手术10年，头部外伤史30年。 查体： BP ：130/90mmHg。颅神经未见异常、双下肢肌张力低、腱反射引出，病理征未引出。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦。 理化检查：脑实质超声未见异常，TCD 检查未见异常。 中医诊断：颤证 西医诊断：不除外帕金森病 体质：柴胡体质（实证、热证为主） 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减 柴胡20g，黄芩10g，生姜10g，党参10g，桂枝10g，酸枣仁20g，川芎15g，白芷10g，茯苓30g，赤芍15g，酒大黄10g，生姜15g，生龙骨20g，生牡蛎30g，磁石20g，中药汤剂15付，日2次，早晚分服。 二诊（2018-8-12）：患者症状好转，多年的便秘解决了，行动较前好转，心烦尤存。舌质暗，苔黄，脉沉弦。上方加柏子仁10g，石膏30g，中药汤剂5付，服法同前。 三诊（2018-8-19）：患者症状明显好转，易怒，大便干。舌质暗，苔白干，脉沉弦。上方加生麦芽30g，生白芍35g，桃仁15g，中药汤剂5付，服法同前。 此后复诊均以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础进行加减变化，临床效果佳。 04 柴胡类方案4 ✦ 尹某，女，61岁。 初诊：2022年6月15日。 主诉：睡眠行为异常10年。 病史：入睡困难，勉强入睡1-2小时后有肢体动作，大喊大叫，打人毁物，常受伤不自知，由站转蹲动作困难。纳差，口苦，胁肋部偶有不适感，小便可，大便秘结。舌质暗红，苔黄厚腻。 既往史：体健。 查体： BP ：130/90mmHg，心率50次／ min 。颅神经未见异常、双下肢肌张力正常、病理征未引出。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦。  中医诊断：颤证 西医诊断：快速眼动期睡眠行为障碍（ RBD ） 体质：柴胡体质（实证、热证为主） 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减 柴胡10g，桂枝15g，姜半夏12g，党参15g，炙甘草15g，黄芩7g，生龙牡各30g，珍珠母30g，磁石15g，大枣15g，干姜5g，大黄10g，桃仁10g，白芍20g，茯苓15g，生石膏30g，黄连5g，炒枣仁30g，中药汤剂7付，日2次，早晚分服。 二诊（2022-6-26）：患者入睡困难好转，大便频繁，表情淡漠，脸色暗淡，口不苦。上方去大黄、桃仁、生石膏，加陈皮15g，竹茹10g，枳壳15g，中药汤剂7付，服法同前。 三诊2022-7-6）：患者睡眠行为异常好转，一周一次，腿沉，睡眠眠尚可，口干明显。上方加生地15g，中药汤剂7付，服法同前。 四诊（2022-7-17）：睡眠行为异常好转，记忆力减退，便可，舌暗红，苔白腻。 柴胡10g，桂枝15g，黄芩10g，姜半夏12g，党参15g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母30g，磁石15g，紫石英15g，桃仁10g，丹皮15g，茯苓15g，白芍15g，赤芍15g，炒枣仁30g，大枣15g，干姜5g，中药汤剂7付，服法同前。 05 真武汤案一则 ✦ 李某，女，72岁。 初诊：2019年07月07日。 体貌特征：体型偏胖。 主诉：右侧肢体颤抖3年余。 病史：入睡困难，梦呓，打人，13年余。右侧肢体颤抖，右手甚，紧张劳累后加重，打人毁物，抑郁，汗多，左侧面神经麻痹，右耳聋，左耳听力下降，耳鸣，记忆力下降，便秘。既往史：高血压；面神经麻痹。 查体： BP ：115/67mmHg。 神经系统查体：神清语利，右上肢轮替试验（+）,右侧肢体肌张力略增高。病理反射未引出。脑膜刺激征未出。 舌脉：舌红，苔淡，脉弱。 中医诊断：颤证 西医诊断：帕金森病 处方：真武汤合地黄饮子 茯苓30g，白芍30g，炒白术30g，制附子10g，生姜15g，巴戟天15g，山茱萸15g，石斛20g，麦冬20g，远志15g，石菖蒲15g，大枣20g，桂枝15g，中药汤剂5付，日2次，早晚分服。 二诊（2019-7-14）：走路不稳向前倾，站立时活动数秒后才能走路。（肌张力障碍）。易汗出，右上肢震颤未明显减轻。目干涩，足底凉，便少。上方加生地50g，防己15g，防风15g，中药汤剂5付，服法同前。 三诊（2019-7-24）：患者自述服药后震颤、便秘减轻、睡眠改善（睡中肢体动作、喊叫减少），自述右上臂外侧有跳动感，下肢冷，双下肢乏力，舌淡，苔白．脉弱。 处方：真武汤合四逆散合防己黄芪汤 茯苓30g，白芍30g，炒白术30g，制附子10g，炙甘草15g，桂枝15g，柴胡10g，枳壳15g，生地60g，黄芪40g，防己15g，防风15g，中药汤剂5付，服法同前。 06 麻黄类方案一则 ✦ 石某某，女．52岁。 初诊：2015年11月21日。 体貌特征：体型偏胖。 主诉：左侧肢体发紧，活动后酸痛3个月。 病史：患者缓慢起病，表现为左上肢发紧，活动后酸痛僵硬，行动慢，某大一院查头 MRI 示多发腔梗，多次被诊断为颈椎病。患者自述早晨脚底麻木，活动后减轻，无意向性震额，睡眠时梦多，时有多动。 查体： BP ：140/90mmHg。 神经系统查体：神清语利，概测智能正常，左上肢轮替试验（+），左侧肢体肌张力略增高。病理反射未引出。脑膜刺激征未出。 舌脉：舌质暗，苔白，脉弦。  中医诊断：颤证 西医诊断：不除外帕金森病 处方：葛根汤 葛根50g，蜜麻黄7g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，大枣20g，川芎10g，生姜15g，中药汤剂6付，日2次，早晚分服。建议服用多巴丝肼片（美多巴）1/4片，日2次口服。（未服用） 二诊（2015-11-30）：患者自述症状好转，行动较前灵活（患者未服用美多巴）左上肢发酸减轻。 BP ：140/90mmHg，舌红苔白，脉弦细。调整用量。葛根50g，蜜麻黄10g，桂枝20g，白芍15g，炙甘草15g，大枣20g，川芎10g，生姜15g，中药汤剂12付，服法同前。 三诊（2015-12-19）：患者反映肢体症状改善，行动较前灵活，睡眠质量改善。 BP :130/85mmHg。舌质淡，苔白，脉细。调整用量。上方葛根改为80g，白芍改用30g，中药汤剂12付，服法同前。备注：2018年3月症状无加重。 07 桂枝类方案一则 ✦ 靳某某，女，64岁。 初诊：2019年07月07日。 体貌特征：体型偏瘦。 主诉：右侧肢体震颇4年。 病史：下肢较甚，自服美多巴，（入睡困难，眼差，多梦喊叫8年余），晚上手足麻木，抑郁，服美多巴后稍有好转，四肢畏寒，汗少，近日饮水多出汗正常，晚上流涎，后头部麻木感，心慌，胃胀气逆，便秘。既往史：失眠10年，腔隙性脑梗，黄疸性肝炎（26岁确诊）。 查体： BP :140/90mmHg。神经系统查体：右上肢轮替试验（+），右侧肢体肌张力略增高。病理反射未引出。脑膜刺激征未出。 舌脉：舌质暗，苔白，脉弦细。 中医诊断：颤证 西医诊断：帕金森病 处方：八味解郁汤合桂枝加龙骨牡蛎汤 柴胡10g，白芍30g，枳壳15g，炙甘草15g，桂枝15g，生龙牡40g，珍珠母40g，酸枣仁40g，姜半夏12g，厚朴15g，紫苏梗40g，茯苓30g，中药汤剂7付，日2次，早晚分服。 二诊（2019-07-17）：震颤好转，汗出较前增多，便秘较前好转，精细动作较差。上方加桃仁10g，生麻黄6g，中药汤剂10付，服法同前。 三诊（2019-08-07）：乏力减轻，便秘稍有改善，情志改善（可控制），睡前呃逆，致无法入睡，胃胀，美多芭已减至半片，腹壁紧张，畏寒，汗少，舌淡，苔白。 处方：二加龙骨牡蛎汤（桂枝加龙骨牡蛎汤） 桂枝20g，白芍30g，炙甘草15g，制附子10g，生龙牡40g，炒枣仁40g，珍珠母40g，白薇15g，大枣20g，厚朴15g，生姜15g，，中药汤剂10付，服法同前。 备注：其后以桂枝加龙骨牡蛎汤加减变化，临床效果佳。 名医类案 01 黄煌教授治疗帕金森氏病合并脑梗案 ✦ 某某，男，身高：178cm，体重：86kg。 初诊：2013年7月5日。 主诉：帕金森氏病确诊7-8年，伴脑梗8年以上，近年来症状加重。 现病史：现服美多巴1粒，息宁2粒，药后2小时起效，有效时间持续1-1.5小时。现下肢无力，行走不便，左手震顺，说话急，纳寐佳，大便正常。 体格检查：形体偏胖，面色暗红。舌颤，舌淡暗。 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸 柴胡12g，黄芩6g，姜半夏12g，党参12g，桂枝12g，茯苓12g，生龙牡各12g，制大黄6g，赤芍12g、丹皮12g，桃仁12g，生麻黄6g，制附片12g北细辛6g，干姜6g，红枣30g，7剂，日一剂。 二诊：2013年7月12日诉步行较前轻快，原方麻黄加至8g,7剂，服法同上。 三诊：2013年7月19日原方生麻黄加至10g,7剂，服法同上。 四诊：2013年9月7日服药至今西药量未增加，美多巴有效时间延长半小时，也就是开期延长，关期缩短了。翻身不利，舌紫暗。 处方：柴胡12g，黄芩6g，姜半夏12g，党参12g，桂枝12g，茯苓12g，生龙骨牡蛎各12g，制大黄10g，赤芍12g，丹皮12g，桃仁12g，生麻黄10g，制附片12g，北细辛6g，干姜6g，红枣30g，15剂，二分之一服法。 小结 帕金森患者会主诉用药量越来越增加，服药后维持的时间越来越短，所以有一句话叫“细水长流，不求全效”。这样的一个病情逐渐演变，会让患者对疾病失去信心。再加上有一些睡眠的问题，大便的问题，饮食的问题，胃肠道等等问题很困扰患者。所以我觉得中医中药能够部分地解决这个问题。因为这个疾病本身是一个退行性疾病，我们不能保证它一定能够好转，但是能够延缓它的发展，改善一部分症状。 虽然这些病例我们没有展开讲，但通过以上介绍，我们知道， 第一，经方在帕金森的未病阶段能够延缓运动症状出现。如果不应用治未病的理念，不应用经方来治疗，可能帕金森病的进程就会加快，所以我觉得经方能够延缓运动症状的出现。 第二，经方能够改善帕金森病早期和中期的运动症状，提高患者的生活质量。帕金森病到了中晚期以后，无论是西药还是中药，改善症状的效果都非常不理想。因此帕金森病还是应该遵循早诊断、早发现、早干预的原则。 第三，帕金森病非运动症状，经方具有比西医有更多的比较优势。 以上就是我为大家介绍的经方在帕金森病的未病阶段以及已病阶段的优势。经方在帕金森病为代表的一些神经系统疑难病方面有很多优势，值得我们进一步的深入研究和挖掘。 以上就是我的介绍，谢谢大家。 |
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