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随着我国医疗技术发展，恶性肿瘤诊疗水平不断提高。前列腺癌患者的预后得到明显改善，在得到全程、规范化治疗的同时注重提升患者生活质量的“慢病化”管理越来越引人关注。 由国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院陈万青教授团队，主导开展的最新研究——《全球和中国癌症负担变化情况：2020年全球癌症统计数据的二次分析》于2021年7月发表于《中华医学杂志（英文版）》。该项研究显示，2020年，我国前列腺癌新发患者人数位居全球第六位，约占全球新发患者人数的8.16%，死亡人数位居第七位，约占全球前列腺癌死亡数的13.61%[1]。 在全球范围内，前列腺癌无疑是男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤。近年来，我国前列腺癌的发病率及死亡率均呈现上升趋势，前列腺癌已成为继肺癌、胃肠道恶性肿瘤、肝癌以外老年男性人群发病率最高的恶性肿瘤性疾病，严重威胁我国男性生命健康。 尽管前列腺癌患者发病率随年龄增长而增加，多好发于60-70岁之间，但近年来也逐渐呈现出年轻化的趋势。相关研究显示，我国前列腺癌初诊病例以临床中晚期居多，临床局限性病例仅为30%，这也导致我国前列腺癌患者的总体预后较差[2]。2003-2015年间我国前列腺癌年龄标化5年生存率从53.8%上升到66.4%，但仍与发达国家男性前列腺癌总体5年生存率存在较大差距[3]。因此，提升我国男性对前列腺癌的重视程度，加强早期筛查意识，做到早诊断早治疗是提升前列腺癌患者生存率和生活质量的关键[4]。 01 提升疾病认识，普及规范化前列腺癌筛查 前列腺癌早期诊断率较低，与其疾病特性存在直接关系。由于前列腺癌病灶常发生于前列腺外周带，远离尿道，因而早期不会出现排尿困难等下尿路相关症状。而一旦由于肿瘤侵犯导致相关症状发生，往往已发生进展。根据《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022版）》[4]（以下简称“指南”）推荐，将前列腺癌患病的高风险人群划分为三类：一是年龄≥60岁的男性；二是年龄≥45岁且有前列腺癌家族史的男性；三是携带BRCA2基因突变且年龄≥40岁的男性。 也就是说，对于合并家族史或携带BRCA基因突变，以及存在前列腺特异性抗原（PSA）升高的发病高危人群需要进行规范的前列腺癌早期筛查。《指南》明确指出，通过PSA筛查有助于前列腺癌的早期诊断，对于已接受筛查且预期寿命10年以上的男性，推荐每2年检测1次血清PSA。此外，《指南》也指出，在PSA初检阳性时，推荐采取直肠指检（DRE）等辅助检查手段完成筛查[4]。 在早期前列腺癌筛查方面，南京市鼓楼医院一直走在全国前列。自2018年南京市鼓楼医院泌尿外科第一次举办“前列腺癌筛查义诊”至今，已连续4年进行前列腺癌义诊宣教活动。4年中，南京市超10万50岁以上男性接受了鼓楼医院泌尿外科PSA筛查，前列腺癌检出率达到1.07%[5]。 南京市鼓楼医院泌尿外科赵晓智教授在接受采访时表示：“前列腺癌检出率飙升，50岁以上的男性一定要重视早期筛查。前列腺癌发病人群已开始年轻化，吸烟、不良生活习惯以及“三高”等代谢综合征都是前列腺癌的高危因素。因此，控制饮食以及保持良好的生活习惯对于预防前列腺癌也非常重要。” 02 综合临床分期、危险分级，制定精准诊疗方案 《指南》中还明确提到，随着前列腺癌逐步进展，患者会因肿瘤局部侵犯导致出现尿路刺激征、排尿梗阻等相关症状，同时还可能伴有各种全身症状。对于上述患者的检查主要包括：对出现明显症状的患者，在多参数磁共振（mpMRI）成像检查的基础上进行穿刺活检明确诊断。而对于DRE正常，PSA 水平在 2-10ng/ml的无症状男性，可以采用mpMRI帮助决策是否需要活检，提高检出率。 PSA是临床常用的检验指标，用以协助诊断和鉴别前列腺良恶性病变。当血清PSA出现升高时，就需考虑进行前列腺穿刺活检明确是否存在前列腺癌。一旦穿刺病理报告为前列腺癌，就需要进行针对前列腺癌的临床治疗。前列腺癌的常用治疗方式包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗以及免疫治疗等，在不同病程阶段的前列腺癌患者，需根据其临床分期，危险分级综合选择治疗方案。 根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2020版》[6]要求，对于低危、中危、以及局限性高危性前列腺癌和局部进展期的前列腺癌患者，仍以根治性治疗为主。通常情况下，在手术或药物去势杜绝睾丸来源的雄激素后，联合应用抗雄激素治疗阻断肾上腺来源的雄激素，才能最大限度的抑制肿瘤细胞生长。因而，在前列腺癌治疗的各个阶段，内分泌治疗，即雄激素剥夺治疗（ADT）都很重要。 03 完善全程化规范化管理，提高患者生存获益 我国前列腺癌诊疗所面临的挑战除“早筛早诊”之外，还有治疗全程化、规范化管理的有效实施。由于前列腺癌治疗已经逐步呈现出长生存周期、重生活质量的“慢病化”特征。因而，实施有效的“全程化”管理势在必行。 前列腺癌的治疗相较于其他癌种有许多特殊之处，患者个体差异加之不同病程阶段的患者需采取不同的治疗方案，使其治疗方案及周期既需要“一人一策”灵活调整，又要遵循循证“规范化”实施。因而，对于前列腺癌患者实施全程化管理是其能够提升治疗效果、减少并发症和提高生活质量并最终转化为患者生存获益的必由之路。 在全程化管理的实施上，首先要定期对患者进行PSA及影像学监测，当发现病情变化时酌情及时调整治疗方案。同时，依托规范化的多学科诊疗（MDT）模式，综合考虑患者年龄、身体状态、肿瘤分期分级、肿瘤进展情况及治疗阶段、诊疗方案特点等因素，“一人一策”制定出最有益于患者的治疗方案，使得患者获益最大化。 而在前列腺癌患者的复查随访方面，根据《CSCO前列腺癌诊疗指南2020版》推荐，在治愈性治疗后的前2年之内，应该至少每3个月进行1次复查随访。2年后至少每半年随访1次，5年后至少每年随访1次。在内分泌治疗开始后每3个月和6个月进行初步随访评估。定时随访的目的在于评估患者短期和长期获益并提高治疗依从性从而开始进一步的治疗。除此之外，随访的目的还在于监测治疗不良反应和并发症，关注患者功能结局并实施必要的心理支持。 疾病全程化管理的实施就对医疗团队建设提出了更高的要求，医疗团队要加强人才培养，完善人才梯队建设。作为一线临床工作者，要通过患者的临床表现对治疗中存在的问题加以判断，结合患者治疗需求调整方案。并充分积累临床患者的治疗数据，为进一步的临床研究和基础研究做好储备。 临床药师则需要根据患者个体化情况对治疗方案进行评估，提出用药时长、剂量、给药途径等个体化调整方案。前列腺癌患者多为老年人群，常伴有各类基础疾病，药物代谢和相互作用情况更为复杂，因此，临床药师在全程化管理中的作用愈发重要。 参考文献 [1] Wei Cao , Hong-Da Chen, Yi-Wen Yu，Changing profiles of cancer burden worldwide and in China: a secondary analysis of the global cancer statistics 2020，Chin Med J (Engl) 2021 Mar 17;134(7): 783-791.doi: 10.1097/CM9.0000000000001474. [2] 马春光，叶定伟，李长岭，等. 前列腺癌的流行病学特征 及晚期一线内分泌治疗分析 [J]. 中华外科杂志，2008，46 (12):921-925. doi:10.3321/j.issn:0529-5815.2008.12.012. Ma CG，Ye DW，Li CL，et al. Epidemiology of prostate cancer from three centers and analysis of the first-line hormonal therapy for the advanced disease[J]. Chinese Journal of Surgery，2008，46(12):921-925.doi:10.3321/j. issn:0529-5815.2008.12.012. [3] Zeng H，Chen W，Zheng R，et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. Lancet Glob Health，2018，6 (5):e555-e567. doi:10.1016/S2214-109X(18)30127-X. [4] 中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定专家组,《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南 (2022，北京)》中国肿瘤2022年第31卷第1期 China Cancer,2022,Vol.31,No.1 doi:10.11735/j.issn.1004-0242.2022.01.A001 [5] 南京晨报/爱南京记者 戚在兵《10万前列腺癌筛查确诊千人——50岁以上男性，专家喊你查PSA》,南京晨报，2021年06月17日报 版次A07 [6] 中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会，《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2020版》 本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生人士参考 审批编号：CN-94837 有效期至：2022年5月27日 |
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