糖尿病酮症酸中毒的急救治疗

概述

◇ 各种类型的糖尿病均可发生。

◇ 由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，严重者常致昏迷及死。

◇ 临床主要表现为高血糖、高血酮、代谢性酸中毒。

◇ DKA 是最常见的一种糖尿病急性并发症。

◇ 新发1型糖尿病 ，DKA 是其常见表现。

诱因

◇ 急性感染：常常是肺部感染或是泌尿道感染。

◇ 胰岛素治疗中断或不充分（如患者依从性差）；持续皮下胰岛素输注装置故障。

◇ 急性重大疾病：如心肌梗死、脑血管意外、脓毒症或胰腺炎。

◇ 胃肠道疾病（呕吐、腹泻等）；饮食不当（过量或不足、酗酒等）。

◇ 药物：影响碳水化合物代谢的药物，包括糖皮质激素、较大剂量噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物（如多巴酚丁胺和特布他林），第二代'非典型'抗精神病药物和钠﹣葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2）抑制剂。

◇ 创伤、手术；妊娠、分娩、精神刺激等。

◇ 有时可无明显诱因，尤其在新发1型糖尿病患者。

发病机制和病理生理

◇ 酸中毒：脂肪代谢和分解增加

◇ 严重失水：高糖情况下血浆渗透压升高，细胞外液呈高渗状态，导致渗透性利尿

◇ 电解质紊乱：低钠／低钾／高钾

◇ 循环衰竭和肾衰竭：严重失水，循环血容量、肾血流量减少

◇ 中枢神经功能障碍：血浆渗透压升高，细胞缺氧

临床表现

◇ 早期时表现为多尿、烦渴多饮、乏力、视物模糊等。

◇ 随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。

◇ 晚期出现严重脱水、尿量减少、心跳加快、意识丧失。

◇ 部分患者可表现为明显腹痛，酷似急腹症，易误诊

有研究发现，46％的 DKA 患者报告有腹痛，腹痛与代谢性酸中毒的严重程度有关，在血清碳酸氢盐≤5mEq／儿和≥15mEq/ L 的患者中发生率分别为86％和13%，但与高血糖或脱水的严重程度无关。

根据酸中毒程度分级

◇ 轻度：有酮症无酸中毒。

又称糖尿病酮症。多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过速。

◇ 中度：除酮症外，还有轻至重度的酸中毒。

如未及时治疗，病情恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味（类似烂苹果味），甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。

◇ 重度：酸中毒伴有意识障碍，或虽然无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L 。

出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷；严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。

实验室检查

◇ 尿糖、尿酮体强阳性。

◇ 高血糖：

在13.9~33.3mmol/L (250~600mg/ dl )，之间，一般低于44mmol/ L(800mg/ dl )。

◇ 血酮体升高，尿酮体阳性，血清 β﹣羟丁酸升高。

◇ 血气分析：呈阴离子间隙增高型代谢性酸中毒。

◇ 血钠、血氯常降低，也可正常或升高；补液后可出现低血钾。

◇ 血尿素氮和肌酐可轻、中度升高。

◇ 血清淀粉酶、脂肪酶升高：15%-25％的 DKA 患者。

◇ 肝功：门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高。

◇ 末梢血白细胞数常升高：考虑应激或是合并感染。

诊断标准：三联征

◇ 高血糖

• 血清葡萄糖浓度通常低于800mg/ dL (44mmol/L），一般为350-500mg/ dL (19.4-27.8mmol/ L )。

• 昏迷状态的 DKA 患者的血清葡萄糖浓度可能超过900mg/ dL (50mmol/ L )。

• 在某些情况下，如饥饿、妊娠、使用SGLT2抑制剂或抵达急诊科之前用胰岛素治疗，葡萄糖水平可能轻度升高、甚至正常。

◇ 酮血症

◇ 阴离子间隙增高型代谢性酸中毒

• 代谢性酸中毒常常是主要表现。

治疗

◇ 补液治疗（主要针对重症患者）

是抢救 DKA 首要的、及其关键的措施。

• 前2小时可输入1000~2000ml，后根据患者血压、心率及每小时尿量决定输液量和速度，第一个24小时总量约4000~5000ml。

• 血糖＞13.9mmol/ L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。

• 血糖＜13.9mmol/ L 时：可过渡到5％葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。

• 对有心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心静脉压监护下调整滴速和补液量，补液应持续至病情稳定、可以进食为止。

◇ 胰岛素治疗

• 小剂量速效胰岛素（0.1U/ h / kg ）或4~6U/ h

举例：0.9%NS 50ml＋RI 50U 静脉泵注4-6ml/ h

• 通常血糖可依2.8-4.2mmol/ L / h 的速度下降。

• 根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。

◇ 纠正电解质紊乱

• 通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。

• 补钾

√ 一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。

√ 血钾高于5.5mmol/ L 、心电图有高钾表现或明显少尿、严重肾功能不全者除外。

√ 一般需要监测血钾，每小时补充氯化钾1.0~1.5g(13~20mmol/ L )，24小时总量约3~6g。

√待患者能进食时，改为口服钾盐。

◇ 纠正酸中毒

• 轻、中度患者

√ 一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。

√ 仅严重酸中毒［ pH 低于7.1或（和）二氧化碳结合力低至4.5~6.7mmol/ L (10%~15％容积）时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mmol/ L (5%NaHCO3100ml)，但补碱忌过快过多。

√ 当 pH 高于7.1，二氧化碳结合力升至11.2~13.5mmol/ L 或HCO3>10 mmol / L 时，即应停止补碱药物。

其他治疗

◇ 休克

◇ 感染以呼吸道及泌尿系感染最为常见，应积极选用合适的抗生素治疗。

◇ 心力衰竭、心律失常：注意补液速度，监测血流动力学，及时抗心衰治疗。

◇ 肾衰竭

◇ 脑水肿

◆ 对轻、中度病例

可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效（正规）胰岛素10~20U皮下注射，以后依据血糖水平分次 ，直至血糖降至14.0 mmol / L 以下时转至常规治疗，同时应口服足量盐水或静脉滴注盐水，并积极治疗诱因和并发症，血糖控制理想，尿酮体转阴后可回家继续治疗。

◆ 重症病例

是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者在药物治疗的同时应给予吸氧、心电监护、记24小时出入量并完善相关检查，应留院观察治疗并可收入病房继续诊治。

◆ 对治疗后仍然存在严重脱水、酸中毒、休克、昏迷及严重脏器功能不全的患者可收入 ICU 。

◆ 监测

• 血糖、血电解质、血气分析／每2小时一次，注意监测尿糖、尿酮体；血酮、 β﹣羟丁酸及生命体征。

• 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间。

• 肝、肾功能，心电图等相关检查。

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