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国医大师余瀛鳌系中国中医科学院中国医史文献研究所主任医师、研究员，长期从事中医科研及临床工作。临床主张辨证论治与辨病论治相结合，研究通治效方，尤长于治疗肝病、肾病、心脑血管病、泌尿生殖系统疾病、糖尿病、癫痫等多种疑难杂症。 糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。其典型症状为多饮、多尿、烦渴、食欲亢进、易饥饿、体重下降，另外，亦常伴有心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软、女子带下量多、月经不调等。长期血糖升高又可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等部位的并发症，给患者的身心健康和日常生活带来极大的损害和不便。 余瀛鳌在60余年的中医科研、教学与临床工作过程中，勤求古训，博采众方，并且重视去粗取精，由博返约，对糖尿病积累了丰富的临床经验，形成了较为完善的学术思想体系。笔者有幸跟随余瀛鳌出诊五年余，现将糖尿病学习心得阐述于下，以飨读者。 辨治特色 首法益气阴，自拟芪术降糖通治效方糖尿病属中医“消渴”“消瘅”“膈消”“脾瘅”“肺消”“消中”“消肾”等病范畴，早在《黄帝内经》中即有记载，如《灵枢·五变》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，认识到体虚可导致糖尿病。历代医家大多认为其主要病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。余瀛鳌亦大致赞同此观点，他认为糖尿病的基本病机是气阴两虚，此为病之本。气虚则疲乏无力、易汗出；阴虚则烘热、盗汗、舌红、脉数；同时，阴虚易生内热，热气上腾则口干、烦渴引饮，热熏于中则多食、消谷善饥，热伏于下则多尿。 关于糖尿病的治疗，京城四大名医之一施今墨先生，根据多年经验，总结出一些药对，如黄芪配山药、苍术配元参（黄芪补脾，山药益肾，苍术健脾，元参滋肾），一阴一阳，一脾一肾，有降低血糖、减除尿糖之功。余瀛鳌在此方基础上有所创新，以益气阴为基本治疗方法，自制糖尿病通治方芪术降糖方，该方以施今墨上述四味药为底方，加上生地黄、熟地黄、葛根、丹参等药，生地黄、熟地黄、葛根清热养阴生津；丹参通络活血，以达益气阴、通经络、脾肾兼顾的治疗效果。 酌重补肾通络，兼顾年老久病患者之需糖尿病患者病久易入络，络损脉阻，则变证百出，经常出现大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等部位的各种并发症症状及体征，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。祝谌予先生曾告诉余瀛鳌，为了预防或减轻并发症，可在方中适当加入一些活血通络之药，如川芎、赤芍、鸡血藤等，往往收效甚佳。上述几味中药既能活血祛瘀，又可止痛，药性均较平和，久服缓缓发挥活血通络之效而无峻猛伤伐之弊，尤其对于糖尿病大血管、微血管等部位的并发症，有很好的预防保护作用。 此外，对于中老年患者，由于病程较长，往往导致明显的肾虚现象，表现为腰痛或酸楚不适、头晕、耳鸣、腰膝酸软、男性遗精遗尿、女性带下、月经失调等症状。余瀛鳌又吸取张璐《张氏医通》的经验，加用枸杞子、沙苑子等补肾药，以求获得更好的疗效。枸杞子治疗糖尿病，早在《神农本草经》中即有记载，曰：“主治五内邪气，热中消渴，周痹。”沙苑子味甘，性温，可补肝，益肾，明目，固精，广泛用于肝肾不足之证。此二味药用于糖尿病兼肾虚之人，临床证实较为平妥有效。 讲究圆机活法，在循规治病中懂得适当变通余瀛鳌在临床诊疗过程中特别重视圆机活法，亦即“意治”，具体而言，是在精细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。求意的关键是在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面。因此，余瀛鳌在糖尿病辨治过程中，尤其注重寒热辨证，即根据患者偏寒偏热性质的不同，在芪术降糖通治方基础上分别化入两首经方。举例分析，若患者表现为面白或晦涩、怕冷、恶风、不喜吹空调、舌偏淡，脉偏沉虚等症状，可辨为寒，宜化入补肾脾、扶阳的金匮肾气丸；若患者表现为面色偏红、怕热或觉内热、汗出、多饮、炎热夏季能吹空调、舌偏红、脉偏数等症状，可辨为热，宜化入清解内热的葛根芩连汤。一言以概之，在复杂多变的病情中，医者既要遵循治病的法规，又要学习和掌握变通的治法，以治病救人为己要，以“医者意也”之高标准、严要求来约束自己，不断提高临床诊疗水平。 总结经验用药，提倡辨证论治与辨病论治相结合余瀛鳌在临证中坚持辨病论治与辨证论治相结合的模式，不但要辨中医的病，还要明确西医的病，然后根据患者的个体差异，充分运用中医辨证论治的优势，力求疗效锦上添花。余瀛鳌在糖尿病临证过程中，会根据不同的症候表现，适当加入一些经验用药：若并发视网膜病变，表现为视力减退、视物模糊、视物有阴影、眼底出血等，可加入青葙子、谷精草、密蒙花、赤芍；若并发脑血管病变，表现为头痛头晕、肢体麻木、意识障碍甚至中风等，可加入桃仁、红花、当归、川芎；若并发心脏病变，表现为心悸、胸闷、气短、心痛等，可加入瓜蒌、木香、降香、生脉饮；若并发肾病，往往伴有高血压、水肿，可加入生石决明、白蒺藜、车前子、车前草，尿蛋白增高者，又加用生黄芪、白茅根、土茯苓、绞股蓝等药。 典型医案 孙某某，男，61岁。2016年8月24日，初诊。诉体重明显下降1月余。现患者有Ⅰ型糖尿病病史10余年，近1月内体重下降3斤，乏力，眼花，腰酸楚，嗜睡，大便日2次，成形。苔薄白腻，脉势微弦，左尺虚。空腹血糖：10.8mmol/L，每日注射胰岛素2次，每次14个单位。既往有腰骨质增生，糖尿病有家族遗传史。 治则：调肝，益气阴，通络，补肾。 方药：柴胡10g，香附10g，生黄芪36g，生地15g，熟地15g，山药20g，葛根18g，丹参18g，桑寄生15g，肉苁蓉15g，黄连15g，威灵仙10g。20服，水煎服。 9月21日二诊：尽剂后诸症好转，乏力减轻，仍稍感乏力，双耳耳鸣，余尚可。苔白腻，脉偏滑弦，左尺虚。空腹血糖：7.2mmol/L，每次胰岛素注射量减至10个单位，每日2次。治则：益气阴，通络。方药：生黄芪30g，黄精12g，生地15g，熟地15g，元参15g，苍术10g，山药20g，葛根18g，黄连10g，肉桂5g，丹参18g，沙苑子12g，女贞子12g，旱莲草12g。20服，水煎服。 11月9日三诊：尽剂后效佳，精神佳，二便调，眠可。苔微腻，脉势濡弦，左尺虚。空腹血糖：7.2mmol/L，每次胰岛素注射量减至6个单位，每日2次。治则：益气阴，通络，补肾。方药：生黄芪30g，生地15g，熟地15g，元参15g，苍术10g，葛根18g，丹参18g，山药20g，沙苑子15g，枸杞子12g，黄精10g，菟丝子12g。20服，水煎服。 12月21日四诊：尽剂后体力增进，体重稍有减轻，饮不多，或有内热，二便调，眠可。苔薄白腻，脉偏沉滑，左尺虚。空腹血糖：6.5mmol/L，餐后两小时血糖：8~10mmol/L，每次胰岛素注射量减至5个单位，每日2次。治则：补气阴，通络，化入葛根芩连汤加减。方药：生黄芪36g，生地15g，熟地15g，元参15g，苍术10g，山药20g，丹参18g，鸡血藤15g，葛根18g，黄芩10g，黄连12g，沙苑子12g，黄精10g。20服，水煎服。 2017年1月18日五诊：尽剂后药证相安，仅体力稍差，自入冬以来，易感冒，体重有下降趋势，从75kg减至68kg，余尚可。苔白腻，脉沉缓。空腹血糖：6mmol/L，餐后两小时血糖：8~10mmol/L，每次胰岛素注射量为5~6个单位，每日2次。治则：益气阴，通络，固卫。方药：生黄芪30g，生地15g，熟地15g，元参15g，苍术10g，葛根18g，丹参18g，鸡血藤15g，炒白术12g，防风10g，黄连15g，夜交藤12g，沙苑子12g。20服，水煎服。 3月29日六诊：尽剂后诸症减轻，体重稍增，余尚可。脉势微弦，左尺虚。空腹血糖：6mmol/L，餐后2小时血糖：8~10mmol/L，每次胰岛素注射量为5~6个单位，每日2次。治则：益气阴，通络。方药：①汤剂：生黄芪36g，生地15g，熟地15g，元参15g，苍术10g，葛根18g，丹参15g，女贞子12g，旱莲草12g，桃仁10g，杏仁10g，红花8g，沙苑子12g，黄连10g。14服，水煎服。②水丸方：生黄芪100g，生地40g，熟地40g，元参50g，苍术36g，葛根60g，丹参60g，女贞子45g，旱莲草45g，桃仁36g，杏仁36g，红花40g，沙苑子50g，黄连40g。上药共研细末，水泛为丸，如梧桐子大。每服6g，1日2次，温开水送服。 按患者患有典型的Ⅰ型糖尿病，注射胰岛素治疗，但血糖控制不够理想，且近1月内体重下降明显，因此寻求中医中药治疗。余瀛鳌以糖尿病通治方为底方，调补气阴、通络。考虑患者脉微弦，因此加用调肝之药柴胡、香附；又因其腰酸楚，既往有腰骨质增生，因此加用桑寄生、肉苁蓉、威灵仙，着重补肾，且可治骨质增生；此外，余瀛鳌加用黄连，与葛根相配伍，意即葛根芩连汤之思路。继服1月后二诊，患者病情即趋稳定，仅稍感乏力、轻微耳鸣，余均尚可，故去柴胡、香附，以益气阴、通络、补肾为主法，加用女贞子、旱莲草育阴以治耳鸣，方中并用葛根芩连汤加减化裁。之后，患者每1个半月来调方1次，至2017年3月29日，每次胰岛素注射量稳定在5~6个单位，空腹血糖稳定在6mmol/L左右，餐后2小时血糖稳定在8~10mmol/L之间，遂改服丸药以善后收功。后经多次随访，患者无特殊不适，血糖一直控制良好，可谓收效甚佳，患者亦备感欣慰。 糖尿病无根治方法，中医药治疗有明显优势，不仅能较快地改善症状，也有助于血糖的平稳控制，并能提高生活质量，预防或减免并发症，延年益寿。坚持中医中药治疗，发挥中医药优势，可增强患者自信心，收获长期肯定的疗效。（高宴梓 李鸿涛 张逸雯 张卫 中国中医科学院中国医史文献研究所） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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