初诊江某，男，50岁 主诉：后背、腹部、手臂多处脂肪瘤 现病史：脂肪瘤伴有口干口苦，头晕，心悸，大便粘 家族史：父亲前列腺癌 流行病史：无特殊流行病史 体格检查： 舌质：正面舌尖舌边红，背面舌下红，络脉粗黑。舌质淡、苔黄腻。脉弦滑涩。
西医诊断：脂肪瘤 中医诊断：痰核积聚 辨病：少阳，太阴。病因病机：口干口苦脉弦在少阳，苔黄腻为少阳夹湿。舌下络脉粗黑，脉涩为血瘀。舌质淡，脾虚夹湿。 治疗：清肝利湿，化痰活血 方药组成：枇杷清肝饮合化血煎合三甲散 处方：枇杷叶15g 黄芩9g 郁金30g 苍术12g 泽泻20g 海藻30g 甘草3g 浙贝母30g 白芥子10g 醋商陆10g 生山楂30g 绞股蓝15g 黄芪30g 皂刺10g 鳖甲15g 牡蛎20g 土元10g。 处方分析： - 枇杷清肝饮合化血煎：清肝健脾祛湿 - 三甲散：化痰软坚散结，治疗皮里膜下之痰 - 生山楂、绞股蓝：增强枇杷清肝饮和化血煎的活血消脂作用 三诊反馈舌象：
治疗效果：患者服用1周后，脂肪瘤缩小，心悸消失。4周后，小的皮下脂肪瘤肉眼看不到，大的脂肪瘤缩小很多。 班群讨论节选
张世军老师讲解脂肪瘤很多人从痰湿去治疗，认为脂肪瘤是痰湿凝聚、皮里膜外之痰，通过化痰去治疗脂肪瘤，会有一些效果，但一般都不是特别好。因为化痰只解决脂肪瘤的一个病理因素，没有切中主要病机。 脂肪瘤是由于肝脏的脂肪代谢紊乱，受遗传因素、炎症刺激等诱发，在体表形成的脂肪瘤。人体的糖、脂肪、蛋白质三大物质在体内相互转化，胆固醇和甘油三酯在肝脏合成，肝脏功能紊乱就会发生脂质代谢紊乱。中医认为少阳主三焦，三焦为液道，谷道，气道。少阳三焦疏泻失常则上焦不通，津液不下，人体的水液代谢、脂肪代谢、能量代谢紊乱，痰湿血瘀凝聚，形成癥瘕积聚，形成体表包块。见肝之病，知肝传脾，日久，脾虚则生湿生痰，清阳不升，浊阴不降，心窍闭阻，则此患者头晕，心悸，大便粘腻。肝脾互相影响，而肝为脂肪瘤形成的核心病机。 脂肪瘤外面有囊包裹，需用皂刺破囊，皂刺用久了又会耗气，黄芪既可以防止皂刺耗气，又可以健脾行水。鳖甲、醋商陆、浙贝母、牡蛎、海藻、白芥子化痰软坚，治疗皮里膜外之痰。生山楂、绞股蓝可以增强枇杷清肝饮的消脂作用。 通过疏达三焦，恢复人体的正常代谢，佐以化痰活血，软坚散结，消脂，对脂肪瘤的治疗效果非常明显。 太湖学术思想重在辨病论治，而不是单纯辨证论治，优势就在于：我们可以更好地把握疾病的病因、病位、病机和疾病的发展规律。 谭继鸿老师通过先老铁的医案，分享脂肪瘤治疗经验
按皮肤外科中医理论体系而言，人体分为皮、肉、筋、脉、骨，脂肪瘤属于皮与肉的范畴，与太阴相关，太阴肺和太阴脾，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（后简称新加汤）去治疗，从中医理论上讲得通，从实际效果上也有疗效。 一个患者可以有体质的偏差，针对于不同的体质，主方要做一个加减变化。栾振先师兄（先老铁）在他的医案里治疗脂肪瘤，用的是茵陈五苓散、甘露消毒丹、合了枇杷清肝饮，我觉得属于“合治”法。患者属少阳湿热体质，所以用甘露消毒丹加枇杷清肝饮加五苓散，但是，主方里其实还是以五苓散为主。五苓散是苓桂剂，所以本质上还属于桂枝法的范畴。 我治疗脂肪瘤经验，用的主方就是新加汤。在新加汤基础上，要突出考虑患者的体质：
桂枝，在太阳经的呈现方式，可以是五苓散、桂枝汤、新加汤、麻桂各半汤；在少阳经可以是柴胡桂枝干姜汤，也可以是侯氏黑散；在阳明经可以是桂枝加大黄汤，也可以是白虎加桂枝汤；在太阴经，可以是黄芪建中汤，也可以是桂枝倍芍汤（建中汤类）；在少阴经则可加麻黄附子细辛汤；在厥阴经可以是麻黄升麻汤，也可以是乌梅丸。 总之，法无定法，临床时突出个体变化。六经都有六经的桂枝汤，六经都有六经的麻黄汤，从麻黄升麻汤到升麻鳖甲汤，都是一个灵活的过程。
关于治疗脂肪瘤用药剂量，我用桂枝汤的常规剂量是桂枝10g、白芍10g、大枣30g、生姜30g、甘草10g。新加汤，我会增加芍药的剂量到20g、30g；考虑到价格因素，人参一般用5g，但其实用10g效果更好一些。白芥子则可以用到30g。如果患者表现为瞳孔较小、脉搏没有力量，可以加麻黄5g，比桂枝的剂量要少一些。其他，也可以加乳香、没药，加三棱、莪术，加天南星，上述方法都可以。 以我的观点，栾振先师兄治疗脂肪瘤的主方用了茵陈五苓散，也就是以五苓散针对性治疗脂肪瘤这个病；在此基础之上，增加了枇杷清肝饮、甘露消毒丹之类针对患者少阳体质的药物。简而言之，针对脂肪瘤，新加汤是专病专方专药，而枇杷清肝饮和甘露消毒丹是辨证处理。这也就体现了太湖学术思想在取病的前提下，根据患者六经不同的体质，进行相应的化裁处理。 - 如气虚较明显，可以加黄芪、人参、白术，白术的量可以多一些。 - 血虚较明显，可以加当归；血虚血瘀的患者，可以加当归、桃仁，也就是合了桂枝茯苓丸的意思。 - 如见脾虚湿重，可以加四君子汤，其实五苓散本身就是针对太阴脾虚夹湿证的。 - 如见阳虚，外治法可以直接灸命门、肾俞、腰阳关、至阳、风池、风府、百会、膻中、关元、气海等穴位，或从督脉灸到任脉，整体灸；局部灸也可以直接灸脂肪瘤的部位。内治可以加附子、吴茱萸等。不过还是需要区分到底是在少阴，还是到厥阴。如果病在少阴，多见少阴精血亏虚，可以加鹿角霜，也就是阳和汤法。附子的用量，一般3g或者6g就可以。 我治过20多例脂肪瘤，可以说是大部分都好转，没有变化多是因为病人没有坚持服药。但凡坚持服药的病人，基本上1~2周能见效，脂肪瘤局部变软，有些小的几乎就消失了；比较大的、比较多的，完全治愈需要1~2月。影响疗效的因素主要是用药的时间。脂肪瘤对于很多西医大夫，就是一句话“这个病治不好”，所以很多患者没有十足的信心，或者是不信任，他坚持不下来。只要能坚持服药，80%以上的患者疗效都非常好。 |
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