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以RBRVS为基础,建立以工作量核算为基础的医学影像科绩效薪酬方案,并在此基础上不断优化,将介入室单独核算,给予放射、CT室适当增量激励。该方案可完善正常调整机制,健全激励约束机制,增加知识价值导向,着力体现医学影像科医务人员的技术劳务价值。经实践,医学影像科运行效率明显提高,成本管控初见成效,科室规模及整体发展力度显著提升。该方案科学、合理,能够充分体现医务人员劳动价值,促进科内、医院医疗质量、成本管理等水平提升。提高医学影像科的工作效率是解决平均住院日长、床位周转率低、患者等候时间长等问题的有效途径之一。医学影像科绩效薪酬核算通常采用收入提比并扣减支出的模式,该模式将医务人员奖金分配与科室经济收入直接挂钩,不符合公立医院改革要求。在武汉大学中南医院旧方案中,医学影像科奖金=(科室收入一科室支出)×计奖系数,科室绩效核算单元仅分为放射、CT室两部分,未将医、护、技及介入室分开核算,绩效水平较低,导致科室人才流失。为了促进各类、各级岗位人员更好地履行职责,提高医疗服务水平,提升科室运营效率,该院特拟定并实施了医学影像科新的绩效方案。1方案制定与优化1.1前期准备在实施新绩效方案前期,医院运营管理部深入科室,多次进行实地调研。为维持医院及科室的稳定,以2016年1月—2018年12月核算的数据作为基期奖金,以确保在相同服务量下,科室奖金发放实现平稳过渡。同时,依据医技科室不同岗位人员工作特性制定考核要点,如:医师主要考核其撰写报告的数量、难度、成本控制、医疗质量等;技师主要考核其医疗服务项目操作的数量、难度、操作时间、服务质量等;护理人员主要考核其科室相关检查、护理操作项目服务量、服务质量等。1.2基础方案1.2.1院级分配核算医学影像科奖金主要由放射及CT室医师工作量奖金、放射及CT室技师工作量奖金、介入室医师工作量奖金、介入室技师工作量奖金、护理工作量奖金及可控成本结余6大部分组成。其中,技师操作项目实行计件累进制,绩效奖金与完成的X线、CT、MRI数量及难易系数有关,针对不同类别的难易程度分别设置相应系数。放射及CT室医师、介入室医师、介入室技师操作项目均是在参考DRG数据以及参考院内专家评估和科室进行多次沟通的情况下,依据项目难易程度、操作时间长短以及风险大小,来制定相应的点值系数。具体核算公式如下:(1)放射及CT室。放射及CT室奖金=医师工作量绩效① 技师工作量绩效② 护理工作量绩效③ 可控成本结余④。其中,①医师工作量绩效=∑医师操作项目×项目点数×点值;②技师工作量绩效=∑(CT技师系数×CT数量)×每件单价 ∑(MRI技师系数×MRI数量)×每件单价 ∑(X线技师系数×X线数量)×每件单价,其中件数=技师系数×数量;③护理工作量绩效=(门诊“增强”项目数量 住院“增强”项目数量)×单价;④可控成本结余=(当月科室收入×可控成本费率-当月科室可控成本)×提拔比率,其中可控成本费率=基期科室收入/基期科室可控成本。放射及CT室技师操作项目单价实行计件累进制,项目单价与完成的X线、CT、MRI数量有关。DR、CT、MRI平扫系数均设定为1,增强系数分别设定为1、1.3、1.6。(2)介入室。介入室奖金=医师工作量绩效 技、护工作量绩效 可控成本结余。其中,医师工作量绩效=∑医师操作项目×项目点数×点值;技、护工作量绩效=∑技、护操作项目×项目点数×点值。可控成本包含高值耗材、低值易耗品、药品费、维修费、洗涤费、供应室支出共6大类支出,不包含房屋折旧、设备折旧等每月相对固定成本。(3)综合目标考核体系。医学影像科综合目标考核指标(表1)分为5个维度,科室奖金的70%直接发放,剩余30%与综合目标考核得分相乘后再行发放。各指标具体公式如下所示:固定资产周转率=收入/固定资产平均净值;门诊患者平均预约诊疗率=预约诊疗人次数/总诊疗人次数×100%(急诊人次数不计入)；门诊患者预约后平均等待时间为门诊患者按预约时间到达医院后至进入诊室前的等待时间。1.2.2科级分配核算主要从与医疗业务紧密相关的核心岗位工作出发。医生核心工作是发报告、做介入手术;技师核心工作是操作仪器设备。具体表现为检查人次、科室排班、职称岗位、科室考核等,其中科室考核包括医疗质量考核、医疗安全考核、医保考核、出勤考核、医疗纠纷考核、科研奖励、教学奖励等。在科室考核模块,医学影像科加大科研和教学考核比重,对于有突出贡献的,除提高岗位系数外,再另设单项奖励。为促进科内人才梯队建设,对技师序列中涉及博士学位的人员每月新增奖励金。1.3方案优化1.3.1将介入室单独核算针对介入室人员长期依赖平均分配制度、工作积极性不高的问题,通过单独工作态度,提高成本管控意识。成立介入室核算单元,以此转变其工作态度,提高成本管控意识。该院运营管理部通过梳理介入室人员名单、核算单元成本及其工作量,向信息部门申请在HIS系统和图特系统中新增“介入科”核算单元,在图特系统上申请调拨耗材支出等,将介入室作为单独的核算单元分立出来,实现自负盈亏。行政职权仍由医学影像科主任统一管理。1.3.2给予放射、CT室适当增量激励放射、CT室技师作为主体,提升其积极性尤为重要。以工作负荷测算结果为依据,给予放射、CT室技师一定奖金增量作为激励,体现科室因多排班、排夜班等方式减少患者等候时间所付出的工作量。(1)测算方法。工作负荷=技师操作时长/技师出勤时长。其中,技师操作时长=CT、MRI、DR、钥靶等机器的总操作时长 开关机和自检时长-异常时长 (平均每人操作时长×异常个数);技师出勤时长=CT、MRI、DR、钼靶的工作日出勤时长×工作日出勤天数 周末出勤时长×周末出勤天数。(2)数据来源。医学影像科的PACS系统、技师排班表。(3)测算范围。CT、MRI、DR、钼靶等机器操作时长之和。(4)说明。测算时段医院共有CT机器4台、MRI机器7台、DR机器4台、钳靶1台,从PACS系统获得每台机器每位患者的检查时间记录,换算成24h制,由下一名患者检查时间减去上一名患者检查时间,得到每位患者操作时长,所有患者操作时长之和为此台机器的总操作时长。CT/MRI机器开关机和自查时长每天约为40min;异常操作时长集中在深夜、午休、晚休(CT超过40min、MR超过90min、DR超过90min视为异常)。最终得出,CT工作负荷85%,MRI工作负荷90%,DR工作负荷91%,钳靶工作负荷63%。该结果明显高于其他医技科室且排名靠前,故在参考工作负荷的基础上给予适当增量。运营管理部针对医学影像科的工作负荷实施动态监测机制,如出现工作负荷严重下滑的情形,会对奖金增量水平予以适度调整。工作负荷每下降10%,奖金增量水平随之下调5%。1.3.3胶片成本控制该院CT/MRI使用的高值且不收费的耗材——胶片成本,不会随着第二、第三乃至多部位的收费递增发生递减。将CT/MRI的实际收费数量,与按两个以上部位收费递减规则测算出的CT/MRI收费数量相比较,得出倍数差异,用于每月胶片标准消耗数量的确定。将胶片每月标准消耗数量与实际消耗数量相比较,得出胶片的损耗量,及时分析损耗原因并针对性改进,以降低胶片损耗率。2实施效果2019年2月,实施新绩效方案后,医学影像科人员积极性明显提升,成本管控意识进一步增强,科室流程逐渐优化。2019年全年工作量较2018年增长36%；医护技序列奖金结构更加合理、规范,特别是医技绩效奖金比由1.13:1改进为1.72:1；科室奖金水平也因工作量增加17%；百元非药品收入卫材耗费指标从15%降至7%；门诊患者平均预约诊疗率提升24%；门诊患者预约后平均等候时长缩短35%；固定资产周转率由80%上升至95%；患者满意度由75%上升至89%；临床科室满意度由72%上升至85%。3讨论新绩效方案将医学影像科的成本扣除模式由“全额成本扣除”向“可控成本结余”模式转变,对科室成本进一步细化,通过对业务流程的再造和技术革新,引导科室开展收益高、成本低、劳动技术含量高的项目,充分提高了有限医疗资源的利用效率但此绩效方案在实践中还存在以下不足:(1)未完全建立全面的考核评价体系。新绩效方案特别是院级分配方案,从源头上更加侧重对科内人员工作量和成本管控能力的考核,但缺乏对医疗项目质量等的衡量,医务人员操作同一项目的能力差异无法体现,也无法考量患者病情的严重、复杂程度。建议今后在方案优化过程中,积极发挥院级管理部门的领导作用,明确科室绩效改革原则。进一步将三级公立医院绩效考核指标与科室绩效方案相结合,考核科室完成情况,引导科室可持续发展。使科室绩效薪酬分配模式进一步从经济效益模式向社会效益模式,从工作数量模式向工作质量模式,从单一方法模式向综合方法模式的发展方向转变。(2)未体现科研、教学及管理人员的岗位价值。新绩效方案特别是院级分配方案着重于医疗行为的价值评估,科内侧重或专职于科研、教学及管理人员的工作量无统一衡量标准。在以RBRVS为基础、以工作量核算为根基的绩效考评方式下,此类人员绩效水平通常较低,工作价值无法体现,易造成此类岗位认同度低的局面。建议今后在方案优化过程中,积极参照医院行政管理部门的岗位价值评估法(IPE),拟定岗位说明书,并从职责大小及范围、工作难易程度三大维度进行岗位价值评估,确定岗位薪酬档位。针对每个岗位设定绩效考核指标,每个考核指标均可量化,且设定相应权重和评分标准,旨在充分体现科研、教学及管理人员的岗位价值。(3)全面实行阻力较大。新绩效方案以鼓励“多劳多得、优绩优酬”为导向,对于部分年资高但知识储备少、工作效率低的技师而言,实行阻力大。建议为维持科室稳定性,可通过设定基础绩效、提升职称等级系数等方式进行引导和奖金调整。在实施的同时,还需做好科室相关运行数据的搜集和情况反馈,为科室精细化管理搭建框架,以便为未来更好地推行、优化新绩效方案奠定基础。
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