病机十九条讲解（八）：诸痿喘呕，皆属于上

前言：病机十九条是原文前述“审察病机，无失气宜”精神在临床中如何具体运用的举例。在举例中，不但指出了临床常见的一些病症的定位与定性问题，同时也指出了辨证论治的步骤和方法问题，十分重要。

“痿”，即痿证。“痿”，王冰谓：“痿，谓痿弱无力以运动。”痿证的分类，《素问·痿论》有“痿躄”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”之不同，故原文谓“诸痿”。“喘”，即气喘。“呕”，即呕吐。“上”，一般均认为是指人体上焦，因此“诸痿喘呕，皆属于上”一句，直译之，即各种痿证，气喘，呕吐等证，都可以定位在上焦，属于上焦疾病。

为什么“诸痿喘呕，皆属于上”？

理由之一是上焦是指人体心肺面言。心主血，肺主气，人体的气血运行正常与否，与人体心肺功能正常与否密切相关。痿证在临床上虽然有“痿躄”，“脉痿”，“筋痿”，“肉痿”，“骨痿”之不同，但从痿证的主要临床表现来看，均有肌肉不仁，肢体不用等症状和体征，而各种痿证的肌肉不仁，肢体不用，从病机来说，又均属于气血不足或失调所致。心肺为气血之主，所以原文谓“皆属于上”，亦即认为各种痿证虽然有五脏之分，但从总的来说都可以定位在心肺。

理由之二是：“喘”和“呕”，其临床表现均是气道。“喘”是肺气上逆，“呕”是胃气上逆。而人体上焦的作用是“上焦主纳”，气上逆就是“不纳”。因此“喘”和“呕”也就是上焦作用失调的表现。所以原文认为“喘”、“呕”应定位在上焦，属于上焦疾病。张介宾注：“气急曰喘，病在肺也。呕而有物有声曰呕，病在胃口也。逆而不降，是皆上焦之病。”即属此义。

“诸痿喘呕，皆属于上”，注家解释不一。

王冰注：“上谓上焦心肺气也，炎热薄烁，心之气也，承热分化，肺之气也，热郁化上，故病属上焦。”王注把“上”字注为上焦心肺是正确的，但为什么痿证属上焦？五脏之痿又如何与心肺相联系，并没有说清楚。

《新校正》注：“详痿之为病，似非上病，王注不解所以属上之由，使后人疑议，今按痿论云：五脏使人痿者，因肺热叶焦，发为痿躄，故云属于上也，痿又谓肺痿也。”

张介宾注与《新校正》同，其注云：“凡肢体痿弱，多在下部，而曰属于上者，如痿论云：五藏使人痿者，因肺热叶焦，发为痿躄也，肺居上焦，故属于上。”

林、张之注，都引《痿论》为依据来作解释，认为五脏痿证，都是由于“肺热叶焦”，而肺属上焦，以此论证底证皆属于上。实际上细读原文不难看出，如此引证实有断章取义之嫌。

《素问·痿论》谓：“黄帝问口：五藏使人痿何也？歧伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄者，则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上， 上则下脉虚，虚则生脉痿。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”原文在此明确指出了由于五体分属五脏，因此，五脏痿证虽表现为相应的五体不用，其病因实由于五脏有热。原文虽有“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”之言，但仍是指“痿躄”的病因而言，并非统指五脏痿证的病因，原文更没有“五脏使人痿者，因肺热叶焦，发为痿”之文。林、张之注，滥觞所及，影响甚大。现在不少中医书中均以肺热之说概言痿证之因，因此有必要提出商榷。

“诸痿喘呕，皆属于上”，以痿证，喘、呕等证属于上焦，和前述一样，也是举例而言。实则凡属具有下列情况之一者，均可以定位在上焦，在临床上诊断为上焦疾病。

① 临床上可以定位在心肺的疾病，如以三焦定位，均可以定位在上焦，诊断为上焦疾病。

②人体膈以上的部位属于上焦部位，因此凡属症状表现在膈以上部位者，例如胸闷、胸痛、头面咽喉诸病，均可以定位在上焦，诊断为上焦疾病。

③热病初起，具发热、恶寒、无汗或发热、恶风、有汗、咽疼等表寒或表热症状和体征者，也可以定位在上焦，属于上焦疾病。

本文选自方药中、许家松著《黄帝内经素问运气七篇讲解》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除

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