文章来源： 中华骨科杂志, 2022,42(24) : 1615-1622
作者： 刘玉杰 万维 万炯熙 张杰 王达 刘繁荣 杨兴海 肖建如
目的
探讨L5 椎体肿瘤行单纯后路全脊椎整块切除术的可行性及手术技术要点，分析该技术的有效性及安全性并在此基础上提出L5 椎体肿瘤的综合治疗模式。
方法
回顾性分析2014年1月至2021年9月采用单纯后路全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy，TES）治疗的13例L5 椎体肿瘤患者资料，男4例、女9例；年龄（33.85±14.24）岁（范围21~65岁）。术前全脊柱X线片及腰椎CT均提示为无转移灶的L5 椎体原发性肿瘤或L5 椎体孤立性转移瘤。所有患者均采用单纯后路TES术治疗，通过调整腰椎前凸曲度，充分游离腰神经根，从而整块切除病椎，并利用脊柱椎弓根钉棒系统行腰椎稳定性重建。观察指标包括手术时间、术中出血量、并发症、手术前后腰椎前凸角度、日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association scores，JOAs）及肿瘤转归。
结果
术前穿刺活检病理诊断为原发性骨肿瘤12例，孤立性转移瘤1例；其中骨巨细胞瘤7例，侵袭性血管瘤、上皮样血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、良性脊索细胞肿瘤、孤立性浆细胞骨髓瘤及乳腺癌骨转移各1例。手术时间（333.23±99.48）min（范围175~480 min），术中出血量（1 407.69±676.49）ml（范围300~2 800 ml），无一例出现严重围手术期并发症。随访时间（54.92±19.29）个月（范围28~84个月），JOAs由术前（13.85±3.86）分改善至术后6个月（24.31±2.16）分，差异有统计学意义（t =8.19，P <0.001）。术后2例出现切口延迟愈合；2例出现左下肢麻木症状，1例足背伸肌力减弱，均于术后3个月内明显缓解。
结论
单纯后路整块切除术治疗L5 椎体原发性良性侵袭性肿瘤或孤立性转移瘤，不仅可减少手术创伤，且术后并发症较少，最终可获得良好的功能及肿瘤学预后。
手术切除是脊柱肿瘤治疗的主要方法。但脊柱解剖复杂，肿瘤边界多由重要结构构成，如脊髓、神经根、大动脉和静脉等，且肿瘤常与周围重要脏器粘连紧密，这使得在治疗脊柱肿瘤时应用Enneking治疗策略受到了很大挑战。而往往只能采用瘤内刮除或分块切除的方式[ 1,2] ，难以实现肿瘤外科学中广泛切除的原则，不可避免地出现肿瘤局部污染和播散，极易导致复发和转移，严重影响患者的预后和生存质量。
随着脊柱外科新技术、新方法和新材料的不断发展，脊柱原发肿瘤外科分期系统（Weinstein-Boriani-Biagini，WBB）的确立[ 1,2,3] ，使脊柱肿瘤整块切除成为可能。Tomita等[ 4] 将四肢肿瘤切除的原则应用于脊柱肿瘤并进行改进，提出了全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy，TES）的概念。目前TES已被越来越多的脊柱肿瘤外科医生所认识，并广泛应用于脊柱肿瘤外科治疗，尤其是针对原发侵袭性、恶性或孤立性转移瘤病灶。相比于分块切除或囊内刮除，TES可显著降低肿瘤局部复发率，并提高患者总体生存期[ 5] 。其中仅采用单纯后路进行TES通常被认为适用于治疗胸椎或上腰椎（L1 ~L3 ）的椎体肿瘤[ 6] ；而针对下腰椎尤其是L5 椎体的TES，由于邻近解剖的复杂和独特性，尤其位于腰椎前凸点时位置较深，很难实施该术式。术中旋出前方椎体的难度大，容易出现大血管、神经根损伤和硬膜囊撕裂，因此该术式治疗下腰椎肿瘤的病例报道罕见。而其中L5 椎体无法实施单纯后路TES已得到公认，目前主要仍采用分块切除或后-前联合入路的整块切除方式[ 7] 。
对基础条件差无法耐受后-前联合入路的整块切除手术的患者，单纯后路TES虽实施操作难度较大，但仍是可选择的术式。但目前鲜有关于L5 椎体肿瘤单纯后路TES的病例研究，缺乏对该技术的详细总结与认识[ 8,9,10,11] 。本研究团队通过应用髂骨截骨术扩大了手术视野和手术空间，从而实现通过单纯后路安全、完整地切除L5 肿瘤[ 12] 。近年来我们在原有技术的基础上进一步改良优化，术中利用钉棒系统提拉恢复腰椎前凸曲度，并充分游离L4 和L5 神经根长度，从而实现单纯后路TES技术切除L5 椎体肿瘤。该术式改良可避免髂骨截骨术造成的额外损伤，减少了术中出血量及缩短了手术时间。
L5 椎体肿瘤单纯后路TES术风险高、难度大，目前尚缺乏相应的改良技术。有关L5 椎体肿瘤单纯后路TES的长期随访研究较少，缺乏相应的远期随访资料，临床疗效尚不明确。目前迫切需要进行经验总结以保证L5 椎体肿瘤单纯后路TES术安全有效地实施，并针对该技术进一步优化。
本研究为回顾性病例研究，总结采用单纯后路TES治疗的L5 椎体肿瘤患者病例资料，观察手术前后临床功能评分及生存预后情况，研究目的：①比较单纯后路与后-前联合入路全脊椎整块切除的差别；②总结改良技术的操作要点；③提出L5 肿瘤的综合治疗模式，为下腰椎肿瘤提供优化的外科治疗策略。
资料与方法 一、研究对象
本研究纳入原发性侵袭性肿瘤或孤立性L5 椎体转移瘤患者，肿瘤仅累及单一节段，肿瘤病灶直径<5 cm，仅累及椎体侧方骨皮质，无明显软组织肿块形成且未累及大血管。采用一期L5 椎体单纯后路TES术治疗。
排除标准：①肿瘤累及周围大血管或者全身多发转移；②全身基础条件、营养状态无法耐受手术及后续治疗者；③年龄>80岁；④随访资料不全者。
二、一般资料
纳入2014年3月至2021年9月于上海长征医院接受改良单纯后路TES术治疗的13例L5 椎体肿瘤患者资料，男4例、女9例，年龄（33.85±14.24）岁（范围21~65岁）。
13例均有腰骶部疼痛或腰腿痛（类似坐骨神经痛的表现）或下肢功能障碍：其中腰腿痛伴双下肢放射痛10例，2例单纯下腰痛，1例出现小便困难及会阴区感觉障碍。术前日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association scores，JOAs）为（13.85±3.86）分（范围8~23分）。
术前均告知患者或其监护人关于手术的所有详细信息（包括潜在获益和风险以及并发症），并获得患者或其监护人的知情同意。本研究方案获得上海长征医院伦理委员会批准（19411962700）。
三、术前准备及手术方案
所有患者均摄腰骶椎正侧位X线片，行髂总动脉或腹主动脉CTA检查或腰椎增强CT扫描三维重建和MRI，转移瘤患者行PET-CT检查。所有患者术前经影像学、病理学明确诊断，行血管造影及术前24 h内肿瘤血管造影，确定肿瘤血供并进行术前栓塞。应用WBB分期及Tomita分区评估肿瘤分期并指导手术计划，多学科会诊讨论确认手术方案。
四、手术方法
（一）显露后方结构并置钉
全身麻醉后，患者取俯卧位，行L3 ~S2 正中切口，使用自动撑开器将脊柱后方软组织向两侧牵开。选取6枚合适的椎弓根螺钉植入L3 、L4 、S1 双侧椎弓根，并使用2枚骶髂螺钉植入S2 骶髂关节，然后行减压手术。将钛棒弯曲至适当的曲度，固定在双侧螺钉上。两侧交替进行提拉，以恢复保持腰骶椎生理前凸曲度及恢复腰椎前凸曲度，相对减少髂骨翼手术操作的阻挡和限制。
（二）游离并切除病椎
术中采用超声骨刀切除L5 后方附件结构和椎弓根。通过自主设计的弧形剥离器沿椎体侧壁向腹侧游离松解双侧腰大肌。在椎体前方与大血管之间填充若干纱布，以确保安全离断L4-5 、L5 S1 椎间盘及前纵韧带，避免损伤前方大血管。当上下间隙椎间盘彻底离断、双侧腰大肌完全游离后，选择肿瘤骨破坏更严重的一侧旋出病椎，然后从对侧推动翻转L5 椎体，适当牵拉开上下腰神经根，完整取出椎体（ 图1 ）。
图1 单纯后路全脊椎整块切除术治疗L 5 椎体肿瘤示意图 A 行单纯后路en bloc术时显露腰椎后方结构，离断L 5 双侧椎弓根并切除后方结构，安装固定钛棒 B 患者在俯卧位时腰椎前凸曲度变大，通过钉棒提拉以恢复腰椎原有的前凸曲度 C 病椎上下椎间盘被完全离断后与上下椎体分离，同时进行钉棒提拉，以神经剥离子保护脊髓神经，用神经拉钩将L 4 、L 5 神经根往上下端充分游离，将肌肉往侧方牵拉、松解、剥离，同时行钉棒提拉，创造手术空间，缓慢旋转取出病椎 D 完整取出病椎后，用人工椎体或钛网重建前柱，上横联装置加固 （三）前柱重建及处理
所有患者均采用钉-棒系统联合人工椎体或钛网（填充自体骨或人工植骨）重建脊柱稳定性，以保持脊柱整体稳定和平衡。上、下两端垫片角度的选择根据术前站立位腰椎前凸曲度确定。使用含顺铂的蒸馏水冲洗浸泡可能的肿瘤残留污染区域。放置引流管，仔细止血后常规闭合创面。
五、术后处理及随访
所有患者术后3~4周内卧床，随后在定制的腰椎支具保护下进行活动至少6个月。根据肿瘤病理诊断给予辅助治疗，如双膦酸盐、地诺单抗、化疗及放射治疗等。术后常规摄腰椎X线片以评估内固定位置及腰骶椎稳定性。术后2年内每6个月复查，如局部控制满意，后可每年门诊随访一次。复查时进行腰椎X线、增强CT和（或）增强MR检查，转移瘤患者需行PET-CT检查。
六、评价标准
（一）肿瘤学
本组13例L5 肿瘤患者术前均行穿刺活检病理学检查以明确肿瘤病理类型。通过增强MRI判断肿瘤局部复发情况，转移瘤患者每年需要进行PET-CT检查，对全身情况进行评估。
（二）影像学评价
术后通过复查时进行腰椎X线片、增强CT和（或）增强MR检查，评估内固定位置及腰骶椎稳定性、骨性融合和肿瘤局部控制情况。内植物移位的标准：测量过程中钛网或人工锥体下沉>3 mm。记录测量患者腰椎前凸角（L1 ~S1 ，L4 ~S1 ）变化：L1 ~S1 前凸角，L1 上终板与S1 上终板的夹角；L4 ~S1 前凸角，L4 上终板与S1 上终板的夹角。
（三）感觉及功能评价
根据JOAs评价术前和术后神经功能状态及腰腿痛情况。JOAs改善率计算公式：
改善率通常采用的疗效判定标准：改善率为100%为治愈，改善率>60%为显效，25%~60%为有效，< 25%为无效。
七、统计学处理
采用GraphPad Prism 8.0（GraphPad公司，美国）进行统计学分析。符合正态分布的计量资料（年龄、手术时间、随访时间、腰椎前凸角度）采用 ±s 的形式表示，术前与术后JOAs、腰椎前凸角的比较采用配对设计资料t 检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果 一、一般情况
本组 13例均顺利完成一期后路TES术。13例手术时间为（333.23±99.48）min（范围175~480 min），术中出血量为（1 407.69±676.49）ml（范围300~2 800 ml），无严重围手术期并发症（ 表1 ）。
二、肿瘤学结果
1．肿瘤类型
13例术前均行影像学检查并行穿刺活检病理学检查明确肿瘤病理类型。12例为原发性脊柱肿瘤，骨巨细胞瘤7例、侵袭性血管瘤1例、上皮样血管瘤1例、动脉瘤样骨囊肿1例、脊索细胞瘤1例、浆细胞骨髓瘤1例；1例转移瘤为乳腺癌脊柱转移。
2．肿瘤转归
13例随访时间（54.92±19.29）个月（范围28~84个月）。至末次随访时，所有患者均存活，1例带瘤生存、12例无疾病进展。
3．辅助治疗
13例术后均接受辅助治疗，其中应用双膦酸盐治疗7例（1例后期转为地诺单抗治疗），地诺单抗治疗7例。2例在上述治疗基础上加以放疗，1例乳腺癌脊柱转移患者术后行原发肿瘤化疗靶向治疗辅助治疗。
三、影像学
术后13例腰椎内固定位置满意，腰椎植骨融合时间（9.69±2.92）个月（范围6~12月），无内植物移位（钛网或人工椎体下沉或成角移位），无断钉、断棒情况发生（ 图2 ）。
图2 女，34岁，孤立性L 5 椎体骨巨细胞瘤 A~C 术前腰椎增强矢状面、冠状面MRI及CT扫描示孤立性L 5 椎体肿瘤，肿瘤未累及双侧椎弓根及椎板结构 D，E 行单纯后路en bloc手术、人工椎体植入、后路椎弓根钉棒系统内固定治疗，完整取出L 5 椎体肿瘤受累的椎体 F，G 术后3个月腰椎正侧位X线片示内固定位置良好，无断钉断棒或人工椎体移位，可见限制人工椎体位移而使用的钛缆
13例术前L1 ~S1 前凸角为35.6°±14.20°，术后为33.5°±14.28°，差异无统计学意义（t =0.36，P =0.720）；术前L4 ~S1 前凸角为26.3°±5.97°，术后为28.3°±7.86°，差异无统计学意义（t =0.66，P =0.510）。
四、感觉功能评价
本组13例患者术后常规支具保护半年，术后4~6周逐渐下地行走。术后6个月JOAs为（24.31±2.16）分（范围12~28分），较术前的（13.85±3.86）分提高，差异有统计学意义（t =8.19，P <0.001）。13例神经功能均得到改善，疼痛明显缓解，其中11例显效（JOAs改善率>60%）改善（84.61%，11/13， 图2 ）。
五、并发症
2例术后出现创面积液、脂肪液化，愈合不良，经持续引流、规范使用抗生素及规律换药，于1个月内逐渐愈合。2例左侧L4 、L5 神经牵引损伤导致左下肢麻木，2周后明显好转。1例因L5 牵拉导致足背伸肌力稍减弱，但无足下垂及明显行走障碍，术后2个月基本恢复。所有病例随访未发现内固定失败。
讨论 脊柱肿瘤手术治疗的目标是实现肿瘤切除、脊髓减压、脊柱重建和稳定。刮除术和分块切除术可能在一定程度上缓解症状，达到肿瘤控制的目的，但却存在肿瘤细胞污染和复发的高风险。由于TES可有效控制肿瘤并改善总生存期，而被推荐为原发性恶性、侵袭性和孤立性转移性脊柱肿瘤外科治疗的最佳技术[ 13] 。
尽管经单纯后路的胸椎和上腰椎（L3 或其头侧椎体）肿瘤TES是比较成熟的技术，但对下腰椎肿瘤仍然是巨大挑战。通常认为下腰椎尤其是L5 区域的TES应通过后-前联合入路进行。本研究团队前期临床研究中，通过单纯后路方法对L4 孤立性转移性肿瘤进行全脊椎整块切除术可取得较好的治疗效果[ 14,15] 。对L5 椎体肿瘤的TES术，我们通过髂骨截骨的方法扩大手术操作空间，方便L5 肿瘤的取出，通过单纯后路手术即可达到较好的效果[ 12] 。近年来，我们在原有术式的基础上进行改良，在不进行髂骨截骨的前提下，通过单纯后路TES完成L5 椎体肿瘤的整块切除。
一、单纯后路与后-前联合入路TES的比较
相较于后-前联合入路，单纯后路L5 椎体肿瘤TES术有一定难度。腰骶椎前凸程度较大，椎体位置较深，同时有髂骨翼的阻挡为暴露和切除椎体及椎旁肿块增加了难度。由于L5 是最大的椎体，L4 和L5 神经根或硬脊膜在椎体肿瘤被剥离和旋出时很可能受损[ 16] 。有研究报道血管损伤主要出现在L4~5 节段，行前路手术时发生率为1.9%[ 17] 。包括神经根和大血管在内的重要和复杂解剖结构使仅靠后路切除在以往报道中几乎是不可能的。因此，单纯后路TES切除L5 椎体肿瘤具有很大的风险，后-前联合入路仍作为L5 椎体肿瘤TES术的首选[ 18] 。
后-前联合入路L5 椎体TES有其明显的缺点。不仅增加了手术时间和出血量，其前路手术操作也可能对腹膜造成不必要的损伤，可能导致腹部感染或肠道损伤等并发症[ 18] 。Tokuhashi等[ 19] 报告在接受这种手术的患者中，约10%的病例发生了上述并发症。本组13例仅2例手术创面延迟愈合、2例左L4 、L5 神经牵引损伤导致左下肢麻木、1例因L5 牵拉导致足背伸肌力稍减弱，因此单纯后路L5 肿瘤TES术可有效地避免联合入路术式引起的上述并发症。后-前联合入路手术患者的平均手术时间为927 min（800~1 205 min），平均失血量为5 120 ml（1 630~12 370 ml）[ 18] ；分期手术的一、二期手术时间分别为598 min（465~679 min）、573 min（435~660 min），一、二期手术失血量分别为4 111 ml（500~11 290 ml）、1 429 ml（290~4 645 ml）。而本组病例中手术时间为（333.23±99.48）min（范围175~480 min），术中出血量为（1 407.69±676.49）ml（范围300~2 800 ml），手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，且围手术期无严重围手术期并发症。
因此，本研究探讨单纯后路L5 椎体TES的可行性，通过本组病例证实手术时间更短、创伤更小、失血更少和手术效果良好，未来可作为治疗孤立性L5 椎体肿瘤的标准术式。根据这一观点，如果能够克服解剖学差异，仅通过后路开展L5 椎体TES是治疗L5 椎体肿瘤的一种可行的替代方法。
二、L5 椎体肿瘤单纯后路TES的技术要点
对L5 肿瘤TES术，如果L5 前后径<34.96 mm则有可能仅以后路取出完整的椎体。本研究团队既往研究通过髂骨截骨的方法，扩大手术操作空间，方便L5 肿瘤的取出，仅通过后路手术达到较好的效果[ 12] 。本研究根据以往经验对比进行了改进。
相较于其他位置，如胸椎与上腰椎（L1 ~L3 ）的TES术，俯卧位会显著增加腰椎前凸角度，无论是远端还是近端[ 20,21] 。此外，后路手术时伴随腰部肌肉与棘突、椎板和小关节突的分离使腰椎前凸进一步增加。针对于此，我们在术中应用椎弓根螺钉和钛棒的适度提拉来恢复并保持腰椎前凸角度，可减少髂骨翼对手术的阻挡效应。恢复腰椎生理前凸还有利于人工椎体或钛网的放置，并有效防止其向前滑移。根据椎体大小，充分游离松解椎体肿瘤侧的L4 、L5 神经根，在牵拉神经根时获得二者之间更大的空间，足以使肿瘤旋出。有学者提出充分分离受累节段上、下神经根，对后续椎体整块切除和取出至关重要[ 10] ；其测量的腰神经根长度为（3.36±0.12）cm，在不引起术后神经并发症的前提下，L5 神经根可作≤3.4 cm的位移[ 22] 。根据我们经验，术中松解神经根的长度一般为4 cm左右。L4 向远端游离超过椎体矢状径，切除双侧S1 上关节突，尽可能向远端游离L5 神经根。本组病理术后长期随访期间未发生严重神经并发症。
我们发现，骨巨细胞瘤相较于其他病理类型肿瘤常因侵蚀溶骨破坏而发生不同程度的椎体压缩性骨折，椎体高度丢失从而更加容易分离与取出；女性患者因其骨盆构造的特殊性，其L5 椎体位置相对双侧髂嵴较高[ 23] ，遮挡效应较小，更容易于L5 椎体肿瘤取出。
三、L5 肿瘤单纯后路TES的综合治疗
脊柱肿瘤的治疗应是在外科手术的基础上辅以包括化疗、放疗、靶向治疗的综合治疗模式。一些辅助治疗措施，包括肿瘤的术前栓塞、术中使用含顺铂的蒸馏水浸泡和术后双膦酸盐及地诺单抗的应用，在外科治疗中十分重要。
既往文献报道术前肿瘤栓塞可减少下腰椎和骶骨肿瘤患者的术中失血量并减少相关并发症[ 24,25] 。本组所有病例均在术前24 h内接受了供血动脉的术前栓塞，以减少术中失血量，术后无相关并发症。蒸馏水与高浓度顺铂冲洗手术区域有利于控制残留肿瘤细胞[ 26] 。本研究中使用含顺铂（0.5 mg/ml）的蒸馏水浸泡冲洗术野，以减少局部肿瘤细胞污染。Luksanapruksa等[ 27] 回顾了81例脊柱骨巨细胞瘤病例后指出，即使在广泛切除后仍然强烈建议在术后6个月内使用地诺单抗。我们建议患者需术后应用地诺单抗治疗2年以上。与双膦酸盐相比，地诺单抗因其更方便的给药途径、更低的药物不良反应发生率且无肾毒性，正逐渐成为骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等溶骨性肿瘤等辅助治疗的最佳选择[ 28] 。本组13例术后均接受了双膦酸盐或地诺单抗治疗，以获得更好的远期预后。
四、研究局限性
本研究为回顾性病例研究，可能存在选择性偏倚风险；另外，纳入研究对象数量较少，且未设置病例对照组，无法直接比较该手术与其它手术某些统计分析（如手术时间、术中出血量等指标），远期效果有待进一步研究。
参考文献（略）
