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正畸正畸学第二章（中）   口腔颌面部发育系胚胎发育的一部分，与颅的发育密切相关。颅骨和面骨是由原始胚胎的支持性结缔组织通过膜内成骨和软骨内成骨发生而来，这种混合的成骨形式，使颅面骨骼的生长速率和生长型有所不同。 温馨提示：本篇文章正文共8000字，预计阅读时间20分钟 出生前颅部的发育 人类的颅骨是从膜性颅（desmocranium）开始的。约在胚胎第3周时，头部开始形成。颅部由含脑的颅脑和含面的颅面组成，其交界处为颅底部。胚胎头端形成前脑，并发育成颅面的大部分。颅基底软骨也开始发育形成以支持脑。颅顶则为网状结缔组织膜，到胚胎第2个月，颅底软骨、颅顶与颊面结缔组织开始骨化。软骨颅对面部的发育很重要（图2-4）。 胚胎时期，咀嚼器官的发育落后于脑和感觉器官的发育。新生儿的脑和感觉器官比咀嚼器官的生长发育快，表现为新生儿的颅部比面部大。前者属于神经系型，而后者则为一般型，两者随年龄的增加其比率也在发生变化。两者的容量比在出生时为8∶1，6岁时为5∶1，10岁以后生成变化较少，成人则为2∶1，显示出生后颅面部的生长发育比例变化很大。 出生前面部的发育 面部的发生是以外胚叶的一个被称为口窝或原口的浅凹陷为中心开始的。 胚胎第4周时，构成面的7个突起是由第一鳃弓（first branchial arch）形成的。在胚胎第4周半时，口窝周围被突起包围。上界为额鼻突及中鼻突及两边的2个侧鼻突构成；下界为下颌突（2个）；两侧为上颌突（2个）（图2-4）。
口窝就是未来的口腔。在胚胎第4周末，额鼻突迅速向下伸展至左右上颌突之间，其末端被2个浅凹分成3个突起，中间的为中鼻突，两侧的为侧鼻突。两个浅凹以后形成鼻孔。 第6周时，中鼻突很快向下方生长，较侧鼻突快；其末端分化成2个球状突。2个球状突与两侧的上颌突各自联合组成上唇，中鼻突和侧鼻突与同侧的上颌突联合构成鼻翼及鼻梁。 上颌突与下颌突融合一部分形成颊部，剩余部为口腔，由此决定口的大小。中鼻突在深层中进行融合而产生：①上唇的人中；②容纳4个上颌切牙的前颌骨部分；③形成三角形的硬腭前部（第一硬腭）。 下颌从第5周到第8周为止，正中部联合起来，形态更加清楚。胚胎12周为止，形成眼睑和鼻孔。 硬腭的发育：腭指介于口腔和鼻腔之间的组织。胚胎早期原始鼻腔和口腔是彼此相通的，腭的发育使口腔与鼻腔分开。在上颌及上颌骨弓出现后，约第8周末由两侧的上颌突的内侧面向中央长出一个侧腭突，其前半部分形成骨板，两侧融合而形成第二硬腭，并与中鼻突形成的第一硬腭融合形成整个硬腭部（图2-5）。
图2-5 硬腭的形成 硬腭的形成可分为以下三个过程： 出现构成硬腭的成分：在前部为中鼻突产生的上切牙部分的硬腭（第一硬腭），在两侧由上颌突产生的侧腭突联合而形成。 侧腭突由垂直位变化为水平位，位于舌的上部。 侧腭突互相融合，并与前部的第一硬腭相融合。 至第8周时，颜面部已初具人面型，但这时鼻扁而宽，鼻孔向前，分离较远，两眼位于头的外侧，两眼距离较宽。胎儿后期，各部分进一步发育，形状变化，位置调整，面部才近似成人面型。 面部发育可理解成两个下颌突，两个上颌突，两个侧鼻突和一个中鼻突的生长、分化、联合。也可以说，面部是由额突和第一鳃弓共同发育而成的。 在胚胎第6、7周面部各突起开始融合时期，如果受到各种影响而出现融合不全或不融合，则会出现唇、腭裂及颌、面裂等畸形（图2-6）。
图2-6 发育异常形成各类唇腭裂 出生后颅颌面的生长与发育 随着身体长大，颅颌面各部组织结构、功能活动、大小比例和相互关系也在不断变化。 颅部在出生后至5～6岁时继续迅速生长，尤以1～2岁增长快速，5岁后生长速度逐渐减慢，7岁后颅已达到成人的90%，此后生长速率明显下降，直至成年生长基本完成。 面部从出生到5～6岁时生长最快，此后，生长速度明显减慢，直至青春期前。青春期时面部生长速度再次加快形成青春高峰期，之后生长速度又下降，直至生长停滞。女孩一般在16岁左右面部发育基本完成；男孩则到25岁面部发育才基本完成。 颌面部的增长时期划分，基本上和身体一致，也和牙的萌出有关，略有差别。 第一快速期：3周～7个月—乳牙萌出； 第二快速期：4～7岁—第一恒磨牙萌出； 第三快速期：11～13岁—第二恒磨牙萌出； 第四快速期：16～19岁—第三恒磨牙萌出； 在快速期之间为生长缓慢期。颌面部生长发育，既有个体差异，也有性别不同，一般而言，女性的快速生长期较男性早。第二、第三快速期在正畸临床上具有重要价值。 软骨的间质增生是在软骨中央区域，由细胞分裂增殖而扩大软骨体积，并于接近骨组织的软骨部分逐渐钙化为骨组织。表面增生是由透明软骨增生新骨，即由软骨外结缔组织膜的深层细胞分化成软骨细胞，并产生软骨基质而增大体积。 各骨缝间的结缔组织细胞分裂为成纤维细胞，产生胶原纤维及间质成为成骨基质，后者钙化而成新骨，以增大骨体积。 在骨表面以沉积的方式，外侧增生新骨和内侧吸收陈骨，保持骨的厚度相对不变而体积增大。 此外，婴儿颅面部有三个主要透明软骨分布区： （1）鼻部：此部的软骨终生不钙化成为骨组织。 （2）颅底部：蝶骨枕骨之间及枕骨各部分之间的软骨，主要由软骨间质增生而增加颅底前后径。 （3）下颌髁突软骨之表面，有纤维组织覆盖，因此髁突软骨有表面增生，也有间质增生。在头部骨骼中，髁突是最后停止生长活动者。 婴儿的颅面部由于骨表面增生及骨缝的间质增生而增长（图2-7）。
图2-7 婴儿颅骨骨缝 出生后，整个头部与全身的长度比例在不断地改变。如头部在出生后1岁占身长的1/4，17岁时仅占身长的15%～18%。而颅面部的比例也在改变。出生后1～2岁颅部生长速度最快，到6岁时其容量完成成人的90%以上，而此时的面部仍呈幼稚状态。到10～12岁时颅部就与成人相差很少了（图2-8）。
图2-8 颅面部在生长发育期中的比例变化 发现颅面部生长发育有以下特点（图2-9）：
图2-9 面部的增长 （1）面部的生长型，在儿童发育的最早期即已确定。以后的增长基本上是按定型的轮廓而扩大； （2）在增长过程中，头部的各点均按直线方向推进； （3）鼻腔底、牙弓面、下颌体下缘三者与Bolton平面保持恒定不变的角度； （4）由蝶鞍中心通过上颌第一恒磨牙到颏部所画的直线，可以代表面部向前向下增长的综合方向 （5）上颌第一恒磨牙的位置，较面部其他部分变异较少而恒定； （6）头颅增长的速度，随年龄而递减。 颅部前后径增长主要靠颅底软骨生长。枕骨大孔以前、枕骨基部与蝶骨相连之软骨的生长速率比枕骨大孔侧后部为快，以配合面部向前向下生长。 颅部上下径及左右径增大主要靠颅骨骨缝的生长。出生后许多骨缝及软骨逐渐消失而融合，颌额缝6岁才消失（图2-7）。其次是骨面的表面生长。 颅部的三维（向）生长中，前后径比上下径及左右径增加为多。其生长发育受到颌面部一般型生长发育的影响，同时也受到脑的神经系型生长发育的影响。 颅底的生长发育主要由蝶筛软骨结合、蝶骨间软骨结合和蝶枕软骨结合等部位进行，而蝶骨间软骨结合于出生时钙化，蝶筛软骨结合大约在出生后7年钙化，因此，其后颅底的中央部分基本上不进行生长发育。颅底的前方有额骨的生长发育，而蝶枕骨结合在18～20岁左右也还可以有所活动（图2-10）。
图2-10 颅底的生长发育A.蝶枕软骨结合；B.蝶骨间软骨结合；C.蝶筛软骨结合 当某些因素对颅底软骨结合的生长发育产生影响时，则可能使其出现早期骨化，造成颅底的生长发育不充分或停滞，由此可导致中面部或上颌的后缩而形成反[插图]。对软骨结合的生长发育造成严重的影响时，则可能出现颅部畸形，如锁骨颅骨发育不全（cleidocranial dysostosis）等。 出生时面部以宽度为最大，但出生后的增长量则是以高度为最大，深度次之，宽度又次之，并依据面部的宽度、高度和深度这一顺序而完成增长。 出生时面部的宽度和成人各相应部分接近，因而其生长在最初阶段就完成了大部分。 （1）上面宽（颧弓间距）： （2）下面宽（下颌角间距）： 主要在出生后5年内形成。在第一恒磨牙萌出时已完成85%。下面宽的增加比上面宽的增加略大，因而面下部要宽一些。上面部宽度与上牙弓宽度之间，下面宽与下牙弓宽度之间并无相关关系，即窄的面孔不一定牙弓会窄，反之亦然。 面高度男大于女，是出生后生长最多的部分。面高度与面深度一样，对颅颌面生长有较大的影响，主要靠牙萌出和牙槽生长实现。面高到3岁时大约已完成了生长量的73%；从5～6岁到青春期之间为缓慢期，生长量约为16%；剩余的11%为青春期快速期的生长量。一般在接受正畸治疗的10岁左右时期，面高的生长发育已完成了85%～90%，但后面高在7岁时只占全面高的42%，在接近成人时，其增长的量达46%，即面高的增长量后部比前部大。 由于后面高增加大于前面高，故生长过程中下颌有向前倾的趋势。 面深度对颅颌面生长发育的影响较大，较多的错𬌗畸形都存在着前后方向畸形因素，如Ⅱ、Ⅲ类畸形。面部深度，一般可分为面上部、面中部及面下部来观察： （1）面上部： 3岁时已完成80%，5～14岁增加15%。 （2）面中部： 3岁时已完成77%，5～14岁增加18%。 （3）面下部： 3岁时已完成69%，5～14岁增加22%。 在5～14岁这一生长时期，面下部的面深度较面中部的增长较多，面中部又较面上部增加，这是面部生长发育一个重要规律。 一般认为，面下部深度增加1mm时，相对的面中部深度增加为0.6mm。面下部比面中部较快地向下前方生长发育，面中部又较面上部生长发育快。因此，儿童阶段侧面呈较突的外形，成人阶段随着面下部发育明显，则形成较直的侧面外形。而从正面来看，发育至成人则出现苗条倾向。这主要和面的宽度相比，面高度变化较大，面部变长。同样，鼻高度亦较鼻宽度增大得更快，从而助长了面部变长。对正畸学来讲，在大部分接受治疗的儿童，其面部向各方向生长发育大体上已完成了总体的85%～90%。 上述面部生长发育量、方向以及附带提出的一些数值，是由一些群体研究调查测量值得出的一种生长发育平均值，也可称为平均生长发育。它并非对每个个体都适合。大多数的正畸治疗对象是其面部生长发育尚未完全完成的个体，如果能预测这些个体面部的生长量和方向，则有助于诊断和治疗的设计。然而，个体面部生长发育的预测方法目前仍有待进一步成熟，其结论的可靠性也需更深入的研究，目前只能使用某一年龄阶段测量平均值来进行大致的预测分析。 生长与发育是同时并进的。随着身体的长大，各部分的组织结构、功能活动、大小比例和相应关系均发生不断的变化。如前述的全身高度和颅颌面高度的比例，即随着年龄增长而不断地发生变化（图2-1）。 上颌骨由第一鳃弓上颌突、侧鼻突和中鼻突共同发育而成；上颌骨与颅骨相连，主要是向下、向前及向外生长。 上颌骨主要由前颌骨和上颌骨本体两部分组成，两者的连接骨缝约在1岁融合。前颌骨容纳4个上切牙。上颌骨本体大部分由上颌突发育形成，小部分由球状突发育而成。 新生儿上颌骨结构致密，短而宽，主要由含有牙滤泡的牙槽骨组成。上颌窦很小，以后由于上颌窦发育而把乳磨牙、第一恒磨牙与眶底分开，并增加上颌骨高度。随着恒牙萌出，上颌窦深度与宽度进一步增大，到18岁时发育完全。 上颌结节也是上颌骨主要生长区之一，上颌骨生长向前、向下移位时，上颌结节后表面骨沉积，其相应内侧皮质骨吸收，这使上颌牙弓长度增加。颧骨外、后侧的表面骨质增生，内侧表面骨质吸收，使之同时向后扩大，以适应上颌牙弓后部增长（图2-11）。 上颌向前移位量与上颌后部生长量一致。 上颌骨为膜内成骨，骨由膜性结缔组织形成，结缔组织中未分化间充质细胞形成骨基质，并分化成为造骨细胞，这些基质或细胞间质钙化后成骨。 生长方式主要是移位，同时也有骨表面增生吸收改建。 主要生长机制：一为被动性移位，因鼻上颌复合体与颅底相连，鼻上颌复合体随颅底向前下生长而向前下移位；二为上颌和鼻本身的主动性生长。 额颌缝、颧颌缝、颧颞缝、翼腭缝（图2-12）等大致相互平行的4条骨缝处沉积骨质可增加上颌骨长度；上颌骨唇侧增生新骨，舌侧吸收旧骨；上颌结节后壁区增生新骨，大幅增加上颌骨长度；腭骨后缘有新骨增生，以维持后鼻棘位置，使长度增加。牙槽骨长度随上颌骨生长而增加，增长最多是磨牙区，新生儿约为5mm，成人约为25mm。
图2-11 上颌骨的整体生长发育示意图
图2-12 上颌骨与生长相关的4条骨缝
出生后第1年，腭骨和上颌骨表面增生新骨，使上颌宽度增长。因上颌缝在婴儿早期已经闭合，腭骨及上颌前部就不再增长，只有少许新骨在牙槽骨唇面增生。腭宽度生长主要是在腭正中缝处增生新骨，主要表现为腭后部宽度生长。至4～5岁时，正中矢状缝开始融合，腭骨宽度即较为固定。但牙槽骨因恒磨牙生长在颊面增生新骨而使腭盖继续加宽。
主要在颧颌缝及在部分颧骨侧面增生新骨，而使上颌宽度增长。
乳牙和恒牙在牙槽骨唇舌向位置的变化，使上颌骨前部宽度增长。上颌骨的宽度增长较慢。从婴儿到成人，宽度增长仅1.6倍。 上颌骨与鼻腭骨相连于颅骨基底部，各骨缝的方向大致平行且方向指向前下，这是因为颅底部及鼻中隔生长而向前下生长，使高度增加； 但大部分高度增加是因为牙萌出和牙槽骨表面增生新骨；同时，腭盖表面增生新骨及鼻腔底面吸收旧骨，使腭盖下降。 上颌骨存在以下主要生长部位，参照Enlow提出的上颌骨生长相关的V字形原理（图2-13），现有较公认的解释如下：
图2-13 Enlow提出的V字形原理 鼻中隔软骨生长，对上颌骨生长起着重要的引导作用。鼻中隔软骨虽然可保留终身，但它不是生长中心而是生长区，对面中部发育起重要作用。 上颌骨周围骨缝生长，诸如额颌缝、颧颌缝、颧颞缝及翼腭缝生长，使上颌骨长度和高度增长。 上颌结节后缘新骨沉积，使上颌长度增长；上颌窦扩大，使上颌骨长、宽、高增大。 婴儿时期，腭盖平坦，在生长过程中，硬腭逐渐下降而穹隆加深。从婴儿到成年，由于硬腭口腔侧增生新骨而鼻腔侧的骨吸收，使腭部逐渐下降，同时牙槽突生长速度大于腭盖的下降，致腭穹隆增高约10mm。 牙槽突生长，使上颌骨高度增加。 总之，上颌骨各骨缝、上颌结节及牙槽骨是上颌骨主要生长区，但是上颌骨内外表面也都参与生长发育过程。上颌骨生长系三维方向，头颅侧位X线片只能反映上颌骨二维的生长，但锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）可观测上颌骨的三维生长情况。 出生后1～1.5岁下颌骨左右两半才完成骨融合。 下颌骨有两种生长方式，即软骨成骨和骨的表面增生。除了髁突有软骨生长外，下颌骨大小的增加都是由骨膜下的骨表面基质的沉积形成，与肌的作用、髁突的生长和牙的萌出有关，并由此而决定下颌骨的生长（图2-14）。
图2-14 下颌骨生长发育示意图 下颌骨的生长包括同时发生的骨改建和骨移位的过程。 随着软组织生长，下颌骨也发生原发性和继发性移位。由于大部分颅中窝的结构位于髁突前方（髁突与上颌结节之间），颅中窝扩大而导致的上颌骨继发性移位要远大于下颌骨的继发性移位。 下颌骨生长有几个不同区域，髁突生长导致显著的高度及长度增长；在下颌支后缘增生新骨，以增加其长度；在牙槽突牙龈缘增生新骨，以增加其高度；在下颌前部表面少量增生新骨而增加其宽度（图2-15）。
图2-15 下颌骨表面改建图 下颌骨主要是向后、向上生长，长、宽、高均随之增加（图2-16）。
图2-16 下颌骨三维生长示意图 下颌骨靠下颌支前缘吸收陈骨和后缘增生新骨而增加长度，可提供恒磨牙萌出位置。下颌骨外侧增生新骨、内侧吸收陈骨，可使下颌体长度增加，且可使两侧下颌角距离增加而向四周扩大。下颌长度增长，女孩比男孩早1年。但在青春期，男性下颌骨加速生长。下颌骨的增长以磨牙区为最多。例如，由第二乳磨牙至下颌角距离，在新生儿约为10mm，6岁时约为20mm，成人时则为45～50mm。 婴儿出生时，下颌支很短小。下颌支高度生长，主要是靠下颌髁突的新骨生长；下颌支喙突同时生长，使下颌骨高度增加。下颌体高度生长，主要是靠下颌牙萌出时牙槽突的增高以及下颌骨下缘新骨的少量增生。 下颌骨原本仅有由髁突延至颏联合的管状基础部分，其生长与一般长骨生长相似。由于咬肌、翼内肌及颞肌等功能运动的作用而形成下颌角及冠状突，由于牙萌出而形成牙槽突。若将牙拔除，可发现牙槽骨很快被吸收。下颌体下面很少有骨基质沉积。下颌骨体长每年增加约2～3mm。 出生时下颌升支短，下颌角钝。当咀嚼功能开始时，下颌角逐渐变锐。当牙完全脱落时，牙槽突吸收，下颌角亦随之变钝，即下颌角的形态与肌肉的功能关系密切。 颏部形状随年龄而改变（图2-17），在第二性征出现时其变化更为显著。颏部外形突出并非由于自身骨沉积生长，主要是由于下颌体后部骨生长增加下颌长度，升支后缘和髁突软骨生长增加下颌长度和高度，而使下颌骨整体向前、向下移位，颏部亦随之向前下移位，同时颏上区是一骨吸收区，牙槽部骨吸收使颏部外形凸现出来。个体的颏部外形及突度对其侧貌有较大影响，在正畸治疗设计时要予以关注。
图2-17 颏部的生长发育 牙槽突的牙龈缘增生新骨，增加下颌高度。 髁突由于软骨增殖性生长而向后上方移动，外侧骨表面吸收，内侧骨质增生，形成头部大、颈部细的形态。髁突从其额断面来看，呈V字形。根据Enlow的V字形原理—面向生长方向内面为骨的增生，离开生长方向外侧为骨质吸收，髁突位置按V形向侧方连续开阔变化（图2-18）。
图2-18 颞下颌关节部生长 在生长发育过程中，由于面部各器官的发育速度不同，上下颌骨的相对关系需经过几次调整，直到3岁时才基本确立。此时，如上颌骨比下颌骨相对偏向前或偏向后，往往预示未来𬌗关系呈现远中𬌗或近中𬌗关系。 舌发育，口鼻腔未分开，上颌生长较快，因而表现为上颌前突。 硬腭形成，口鼻腔分开，舌发育较快，下颌迅速发育，因此上下颌在同一垂直平面上。 由于鼻腔及上颌窦的发育，上颌又超过下颌呈前突状。 出生后，因吮吸动作，使下颌逐渐前移，上下颌间关系调整到正常（图2-19）。
图2-19 上下颌间关系调整示意图A.3个月前胎儿；B.3个月胎儿；C.7个月胎儿；D.幼儿 乳牙期、替牙期的上下颌间关系也有些变化，但改变不显著。 本文摘编自《口腔正畸学》第六版一书，由人民卫生出版社出版。 版权声明：如有侵权，请及时联系本账号运营者，本账号将及时作删除处理。 |
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