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2023版《中国血脂管理指南》已在线发表。本指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成的，将成为今后一个时期内我国血脂异常防治的主要的纲领性文件。现将新指南的要点汇总如下： 一、关于血脂干预靶点及管理 1）LDL-C 作为ASCVD 风险干预的首要靶点；2）非HDL-C 作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C 患者ASCVD 风险干预的靶点；3）ApoB 作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C 患者ASCVD 风险干预的次要靶点；4）高TG 作为LDL-C 达标后ASCVD 高危患者管理指标；5）高Lp(a)作为ASCVD 高危患者的管理指标；二、降脂治疗目标值 根据患者ASCVD危险分层确定LDL-C的控制目标值。2）中、高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L；3）极高危患者：LDL-C＜1.8且较基线降低幅度＞50%；4）超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。三、降脂达标的策略 3）中等强度他汀类药物治疗LDL-C 不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗；4）中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C 仍不能达标者，联合PCSK9 抑制剂；5）基线LDL-C 水平较高且预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗；6）不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂。四、高甘油三脂的管理 1）TG＞5.6 mmol/L 时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3 脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险；2）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2g，每日2 次）以降低ASCVD 风险；3）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L，可给予高纯度ω-3 脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。五、联合应用不同种类降脂药物的血脂降幅 1）他汀＋胆固醇吸收抑制剂：LDL-C降幅50%-60%；2）他汀＋PCSK9单抗：LDL-C降幅≈75%；3）他汀＋胆固醇吸收抑制剂＋PCSK9单抗：LDL-C降幅≈85%；4）贝特＋n-3脂肪酸：甘油三酯降低60%~71%。六、糖尿病患者的降胆固醇目标值 1）糖尿病合并ASCVD 患者，LDL-C＜1.4 mmol/L；2）ASCVD 风险为高危的糖尿病患者：LDL-C＜1.8 mmol/L；3）ASCVD 风险为低、中危的糖尿病患者：LDL-C ＜2.6 mmol/L；4）糖尿病患者以非HDL-C 为次要目标，目标值为相应的LDL-C目标值＋0.8 mmol/L。七、脑卒中患者的降脂治疗
1）对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA 合并明确CAD 或PAD患者，建议LDL-C＜1.4 mmol/L；非HDL-C＜2.2 mmol/L；2）对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA 患者，建议LDL-C＜1.8 mmol/L；非HDL-C＜2.6 mmol/L；3）对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，推荐他汀类药物作为首选治疗；4）对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物治疗LDL-C 不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂；5）对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C 不达标者可加用PCSK9 抑制剂。八、≥75岁老年人的降脂治疗 1）对于≥ 75 岁合并ASCVD 的患者建议进行降脂治疗；2）对于≥ 75 岁ASCVD 高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物治疗进行一级预防；3）对于≥ 75 岁高危ASCVD 人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命以及患者意愿，建议启动胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防；4）对于≥ 75 岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂治疗。此外，新版指南还对妊娠期女性和少年儿童血脂异常的干预作了阐述与推荐建议。
【简评】新指南最突出的特征是体现了两个“大趋势”：
其一，强化降胆固醇是大趋势。越来越多的研究证据表明，将胆固醇降到足够低的水平，可以延缓、抑制甚至逆转动脉粥样硬化病变的发生发展。所以在心血管风险评估方面，新指南定义了“超高危”人群，将发生过≥2 次严重ASCVD 事件或发生过1 次严重ASCVD事件，且合并≥2 个高危险因素的患者分类为超高危群组。其中严重ASCVD事件包括：1）近期ACS 病史（＜ 1 年）；2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；3) 缺血性脑卒中史；4) 有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。高危因素包括：1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次发生严重的ASCVD 事件；2) 早发冠心病（男＜ 55 岁，女＜ 65 岁）；3) 家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥ 4.9 mmol/L；4) 既往有CABG 或PCI 史；5) 糖尿病；6) 高血压；7) CKD 3~4 期；8) 吸烟。新指南对这一人群推荐了更为严格的胆固醇控制目标——LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。其二，联合应用降脂药物是大趋势。与欧美国家指南相比，我国指南最大的特点在于将中等剂量他汀作为降胆固醇治疗的主要手段。虽然增加他汀剂量有助于进一步降低胆固醇水平，但考虑到我国人群对于大剂量他汀的耐受性较差，所以我国一直主张“以常规剂量他汀为基础、必要时联合应用非他汀类药物”作为实现胆固醇达标的基本策略。胆固醇的平衡代谢是一个非常复杂的过程，涉及肝脏合成、肠道吸收、肝细胞表面LDL受体捕获等多个环节。这些环节之间并不是孤立存在的，而是互相依赖、互相补偿、互相影响的。例如，应用他汀抑制肝脏合成胆固醇后，肝细胞内胆固醇水平降低，肝细胞表面LDL受体数量就会上调，而血循环中PCSK-9水平就会随之升高，以对抗肝细胞表面增多的LDL受体；与此同时，由于肝脏合成胆固醇减少，血循环中胆固醇浓度降低，肠道吸收胆固醇（包括饮食摄入的胆固醇和肝脏合成后进入肠肝循环的胆固醇）的数量就会增加。机体这一系列的代偿过程，都是为了维持基线状态下原有的胆固醇水平。正因如此，应用任何一种作用机制的药物单药治疗所起到的降胆固醇作用均有一定限度。联合应用作用机制不同的降胆固醇药物可以通过不同机制发挥降胆固醇作用，有助于以更小的不良反应代价获取更大的胆固醇降幅，进而提高胆固醇达标率、进一步降低不良心血管事件风险。新版血脂管理指南凝聚了专家组成员的智慧，具有很高的科学性与实用性，对于进一步提高我国血脂管理水平、进而改善动脉粥样硬化性心血管疾病的防治局面必将发挥积极作用。 （本刊常务编委：河北省人民医院 郭艺芳）
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