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在过去的二十年里，髋关节镜在病理管理方面得到了迅速的发展，其目的不仅是治疗，而且是保护关节的正常结构。此外，技术和手术技术的不断进步，加上对关节外病理的更深入了解，促进了关节外髋关节镜的发展。髋关节外侧疼痛是患者到医院就诊的常见症状之一。准确的病理鉴定对于确保适当的治疗至关重要。 解剖 股骨大转子周围间隙是大转子和肌袖之间的间隙。臀大肌、阔筋膜张肌和髂胫束-之间的间隙。髋外展肌构成转子周围空间的基础，包括臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。大转子(GT)是外展肌复合体的插入点，有四个面:前、外侧、后、后上面，并有不同肌腱插入。    a：GT周围有三个主要的滑囊；b：大转子的面；c：大转子上的肌腱 2 外展肌功能 臀中肌位于臀大肌的深层，起于髂嵴外侧，止于股骨大转子。臀小肌插止于大转子的前缘，阔筋膜张肌附着在髂胫束上。这些结构一起，在步态中稳定髋关节，促进髋关节内旋、外旋和外展。髋关节外展肌的功能比简单的稳定骨盆步态更为复杂。臀中肌的功能可能会根据其在步态周期(骨盆稳定)或外展和外旋或内收和内旋的同心圆或偏心控制中所需要的任务而变化。用Trendelenburg试验测试外展肌的功能。臀小肌起着屈曲，外展和髋关节内旋肌的作用取决于大腿的位置。Gottschalk等人使用肌电图研究发现，臀小肌和臀中肌后纤维的主要功能是在步态周期期间稳定股骨头和髋臼。  当患者采取单腿站姿时，骨盆下垂表明该征正常患者站姿侧臀中肌收缩可使无支撑侧骨盆保持抬高。如果患者不能保持骨盆抬高30秒(疲劳试验)，Trendelenburg征也被认为是阳性，当常规Trendelenburg试验阴性，疲劳试验阳性时，可出现较小的撕裂。 3 大转子疼痛综合征（GTPs） 大转子疼痛综合征被认为是一种影响外展肌腱及其周围滑囊的退行性疾病。曾被认为主要由转子滑膜炎引起，但经过对其认知的不断深入，逐渐发现大转子疼痛综合征的病因包括大转子滑囊炎、臀中肌和臀小肌撕裂，以及髂胫束摩擦综合征。大转子疼痛综合征的女性发生概率比较大，大多数患者年龄在40岁至60岁之间。股骨颈内翻和女性脂肪组织增加的女性发生大转子疼痛综合征的风险更高。自发性髋关节外侧疼痛伴大转子上的点压痛提示大转子疼痛综合征。进行体格检查时，单项检查的诊断准确性欠佳，常需联合使用多项检查，其中“4”字试验、大转子触痛、髋关节外展抵抗试验、髋关节去外旋抵抗试验的诊断准确性较。其他特殊体格检查还包括 Trendelenberg征、Ober试验、单腿站立试验等。运动检查包括屈曲、屈曲时的内外旋转和外展，同时与健侧进行比较。  抗外旋试验：在仰卧位，髋关节屈曲到90°时，不能进行抵抗的髋关节外旋。  hip lag sign：患者必须以横向、中立的姿势躺着，受影响的腿在上方。然后，检查人员将一只手臂放在这条腿下面，以很好地保持和控制放松的四肢，而另一只手则稳定骨盆。下一步是被动地将髋伸展10°，尽可能外展和内旋，同时膝盖保持在45°的屈曲位置。检查人员会释放腿。如果患者不能将腿保持在前述外展、内旋的位置，并且脚下降超过10厘米，则认为hip lag sign是阳性的。hip lag sign是一种非常准确的预测髋外展肌损伤的方法，它是引起髋关节疼痛和大转子疼痛综合征的主要原因之一。 x线平片有助于排除外展肌腱钙化性肌腱炎、髋关节关节炎、股髋臼撞击(FAI)或任何其他形态异常和其他引起髋关节疼痛的关节内病变。超声可用于鉴别转子周围病变，但主要依赖于手术人员。一项对877例髋关节外侧疼痛的超声检查的大型研究报告称，20%的患者有转子滑囊炎，29%的患者有髂胫束增厚或撕裂，近50%的患者有髋腱病。MRI有助于确认大转子疼痛综合征的诊断，T2序列显示转子周围水肿。Haliloglu等在79例患者中报告70%的患者有转子周围水肿，其中95%的患者有双侧改变。另一方面，Blankenbaker等人得出结论，T2 MRI上转子周围异常的存在并不能绝对确定大转子疼痛综合征，但没有这些发现则排除了大转子疼痛综合征的可能性。  MRI T2序列显示大转子周围高信号，提示大转子疼痛综合征 4 外展肌撕裂 外展肌腱萎缩的发生率在50岁以后增加，进而可能导致撕裂，臀中肌撕裂的平均年龄为54岁，女性居多。Bunker等人报道，在股骨颈骨折患者中，外展肌撕裂发生率为22%。臀外侧疼痛、大转子压痛、外展肌功能无力、臀外展抗拒性疼痛、臀中肌压痛和Trendelenburg试验阳性均提示外展肌撕裂。如前一节所述，随着MRI的识别和改进，诊断变得更加容易。然而，进入下表面撕裂更容易引起外展肌肌腱插入的医源性损伤。彻底的临床检查确实有助于诊断外展肌撕裂。Bird等人报道，在诊断臀中肌撕裂时，与髋外展疼痛和髋内旋疼痛相比，Trendelenburg试验是最准确的测试。 5 外侧型弹响髋(ESHS) 外侧型弹响髋综合征是指髂胫束或臀肌的挛缩束带越过股骨大转子产生弹响并引起功能障碍的综合征。大约5-10%的普通人群抱怨患有外侧型弹响髋，女性比男性受影响更大。芭蕾舞者外侧型弹响髋发生率高达91%，其中80%为双侧受累。反复剧烈运动可诱发弹响髋。最常见的是，髂胫束紧绷的患者在进行髋关节运动时，如散步、慢跑和骑自行车时，主诉髋关节外侧疼痛。当临床不能确诊外侧型弹响髋时，MRI检查可以帮助诊断。
Grades of ESHS based on the degree of snapping from patient symptoms and clinical signs—reproduced from Kim et al 6 总结 髋关节外侧疼痛过去是一个定义不明确的实体，但影像学的进步和对运动医学的兴趣导致了对这类患者的病理、表现和管理的更好理解。透彻了解外展肌的解剖结构，具体的临床体征和影像学发现将导致作出适当的诊断和制定管理计划。 文献： 1.Sunil Kumar Karadi Hari., Rawal Jaikirty., Nakano Naoki., Sarmento André., Khanduja Vikas.(2021). Pathogenesis and contemporary diagnoses for lateral hip pain: a scoping review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 29(8), 2408-2416. 2.Cassidy L, Bandela S, Wooten C, Jennifer C, Tubbs RS, Loukas M (2014) Friedrich Trendelenburg: historical background and significant medical contributions. Clin Anat 27(6):815–820 3.Kim CH, Lee SK, Kim JH, Yoon PW (2020) External snapping hip: classification based on magnetic resonance imaging features and clinical correlation. Hip Int. 4..Domb BG et al (2010) Partial-thickness tears of the gluteus medius: rationale and technique for trans-tendinous endoscopic repair. Arthroscopy 26(12):1697–1705 5.张超,吕欣,刘晋元,等. 大转子疼痛综合征:解剖、病理、鉴别诊断及治疗[J]. 中国组织工程研究,2022,26(2):296-301 6.杨先宇,王岚,金影,等. 股骨大转子疼痛综合征诊断和治疗研究进展[J]. 国际骨科学杂志,2021,42(5):295-300 |
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