理中丸合苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减治疗呕泻案

某，男，30岁，初诊时间：2022年10月23日

四诊资料：

神清，精神一般，饭后腹部不适、恶心欲呕，进食后加重，不进食则缓解，伴食欲不振、头晕，偶有腹痛，怕冷，添衣怕冷可缓解，无发热，动则汗出，口干，咽干，口渴喜温水，饮水多偶见恶心欲呕，无口苦，咳嗽，咯白痰，偶有背痛，纳食正常，但无食欲，嗜睡，小便频数，色白，量正常，腹泻，每次食毕便会出现腹泻，容易烦躁。舌淡红苔薄白滑腻，脉象不详。

诊疗思路：

口渴喜温水，饮水多偶见恶心欲呕，咯白痰，嗜睡，头晕，苔薄白滑腻，为痰饮之征；

纳食正常，但无食欲，偶有腹痛，怕冷，添衣后怕冷可缓解，腹泻，小便频数，色白，为太阴阳虚之征；

容易烦躁，不排除土虚木郁之可能。

综上所述，本案的病机为太阴阳虚夹痰饮夹气郁。

治疗方案：

对于痰饮之证，选用苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤温化水饮，降逆止呕；咯白痰，故合二陈汤燥湿化痰；

太阴阳虚，选用理中丸去人参，温中健脾除湿，因其气虚不明显，故去人参；

土虚木郁之烦躁，选用痛泻要方去白芍加木香，健脾疏肝，行气止痛，除湿化痰。因其太阴阳虚明显，故去阴柔之白芍。即《伤寒论》第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”之谓也。

具体拟方如下：

茯苓12g  桂枝9g  炒白术9g  炙甘草6g
法半夏9g 陈皮9g  生姜9g      干姜12g
防风9g     木香6g
5剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚饭后温服。
嘱托：饮食宜清淡、温热，忌生冷、油腻、苦寒、酸味、甜食及难以消化食物，适当锻炼，防寒保暖，调节好情绪。

2022年10月29日随访，反馈道：诸症痊愈，吃嘛嘛香！

温故知新：

第386条 霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。
第396条 大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

第67条 伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

《金匮要略》

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

《医学心悟》：头目眩晕，或痰饮壅盛，胸膈痞塞，胁肋胀满。

有湿痰壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至。

《太平惠民和剂局方》：痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和（二陈汤方）。

《医方考》：痛泻不止者，痛泻要方主之。