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健康时，人体内各类微生物保持微妙的平衡，抗生素的使用会打破这种平衡。 2023年2月，发表在《Eur Respir J》的一项回顾性单中心队列研究显示，临床中常规给危重患者早期使用抗厌氧菌抗生素，可能是一种催命行为。 数十年的观察和实验数据证实，重症患者呼吸机相关肺炎（VAP）、多器官衰竭等结局的发生，胃肠道微生物群起着重要作用。身体健康时，肠道微生物组有抵抗外源性病原体定植的能力，而在危重患者中，抗生素破坏了原生肠道微生物群，潜在病原体增殖有了可能。 这一现象是选择性消化道去污（SDD）的理论基础。SDD是一种肠内局部和肠外抗生素的治疗方案，旨在保护肠道厌氧菌，同时抑制潜在病原体过度生长。最近的一项系统评价得出结论，SDD可以降低VAP发生率并降低死亡率。 此外，在不同的实验模型（肺炎、肺损伤和休克）中，厌氧肠道菌群的消耗（通过肠道抗生素或使用无菌动物）改变了动物对细菌性肺炎、肺损伤和死亡率的易感性。因此，人类研究和实验都证实，厌氧肠道菌群在危重患者的临床和生物学有重要作用。 然而，尽管肠道厌氧菌对危重患者很重要已得到证实，但临床医生常规经验性开具强效抗厌氧抗生素。鉴于住院患者（甚至包括吸入性肺炎患者）很少出现厌氧病原体，这一广泛的做法受到了质疑。在其他高危人群（即造血干细胞移植受者）中，抗厌氧抗生素暴露是不良临床结局的强烈预测因素。据悉，没有研究评估肠道厌氧菌耗竭对危重患者临床结局的影响。 为此，发表在《Eur Respir J》的这项回顾性单中心队列研究，考察了抗厌氧菌抗生素对危重患者不良临床结局风险的影响。 纳入3032名重症患者，对早期接受和不接受抗厌氧菌抗生素的患者进行比较。比较了所有患者的重症监护室结局（无VAP生存率、无感染生存率和总生存率）和116名患者的肠道微生物菌群的变化。在小鼠模型中，考察了感染性（肺炎克雷伯氏菌和金黄色葡萄球菌肺炎）和非感染性（高氧）损伤模型中厌氧菌耗竭的影响。 早期使用抗厌氧菌抗生素与无VAP生存率[危险比（HR）1.24]、无感染生存率（HR 1.22）和总生存率（HR 1.14）下降有关。 接受抗厌氧菌抗生素的患者初始肠道细菌密度下降（p=0.00038）、住院期间微生物组扩张增加（p=0.011）、肠杆菌科占主导（p=0.045）。抗厌氧菌治疗患者的呼吸道病原体中也富含肠杆菌科（p＜2.2×10-16）。 在小鼠模型中，抗厌氧菌抗生素治疗使得对肠杆菌科肺炎敏感性增加（p＜0.05），并增加了高氧的致死率（p=0.0002）。 因此，在危重患者中，早期抗厌氧菌抗生素治疗与死亡率增加有关。其机制可能包括肠道中呼吸道病原体富集，但死亡率的增加不能完全由感染来解释。鉴于临床和实验证据一致表明存在危害，广泛使用抗厌氧菌抗生素应被重新审视。 本研究首次证明抗厌氧菌抗生素治疗与危重患者不良结局相关。既往已知抗生素暴露是VAP的一个已知风险因素，但未涉及特定类别。当前研究表明，住院患者中厌氧病原体的流行率远低于预期。 虽然抗厌氧抗生素暴露与VAP和医院感染风险增加相关，但生存的总体差异不能仅用感染率增加来解释。两个治疗组的大多数死亡是由非感染原因造成，总体生存差异（未调整7%和调整后3.9%）超过了预期的VAP归因死亡率1%。 动物实验同样表明，厌氧菌耗竭既直接增加肠杆菌科肺炎易感性，又能显著增加高氧致死率。这些结果与SDD保留厌氧菌的随机临床研究结果相似，SDD的死亡率获益超过归因VAP死亡率。这些发现表明，肠道厌氧菌的保护作用是多方面的，并不仅仅代表对潜在病原体定植的抵抗。 使用抗厌氧抗生素治疗的患者，住院期间表现出肠杆菌科细菌为肠道微生物群的主导，以及在培养证实的VAP病原体中肠杆菌科细菌富集。在最近的两项研究中，机械通气患者肺部微生物中肠杆菌科富集与急性呼吸窘迫综合征相关，并可预测不良临床结局。这些发现表明，肠道细菌易位是厌氧菌衰竭可能导致危重患者VAP、肺损伤和肺外器官衰竭的一种机制。 需要进一步研究在危重患者中，抗厌氧抗生素增加死亡风险背后的机制。另外，研究人员提醒，临床中应重新审视住院患者广泛使用抗厌氧抗生素这一临床现象。 （选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Eur Respir J. 2023 Feb 9;61(2):2200910. In critically ill patients, anti-anaerobic antibiotics increase risk of adverse clinical outcomes https://pubmed.ncbi.nlm./36229047/ |
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