栓塞性脑梗死

脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气）等随血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。

一、病因

引起栓塞性脑梗死的原因很多，按栓子的来源可分为3 类。

1. 心源性  是栓塞性脑梗死中最常见的，可导致心脏栓塞性卒中的主要心脏疾病是心房颤动（7％）、心力衰竭（4％）、心肌梗死（2％）。风湿性心脏病最常见于二尖瓣（左房室瓣）狭窄合并心房颤动时，左心房扩大，血流缓慢淤滞易发生附壁血栓，血流不规则使血栓脱落形成栓子；其次是亚急性细菌性心内膜炎，其瓣膜上炎性赘生物的质地较脆易于脱落，形成栓塞。另外，心肌梗死或心肌病时心内膜病变形成的附壁血栓脱落均可形成栓子；心脏外科手术时亦可形成栓子导致脑栓塞。其他少见病因有心脏黏液瘤、左房室瓣脱垂等。

心房卵圆孔未闭（PFO）是一种没有显著血流动力学影响的心房内交通。在胎儿期，由于肺不能接受血液，回到右心房的血液通过心房卵圆孔未闭分流进入左心房；出生后约75％的人未闭的心房卵圆孔会自行关闭，而一部分仍保留右 - 左循环的直接交通，构成来自静脉循环“反常性栓子”的通道，进而可能导致栓塞性脑梗死。卒中机制包括源于静脉的反常栓塞，房间隔内栓子脱落和与房性心律失常相关的栓子形成。经食管超声心动图是目前诊断心房卵圆孔未闭的“金标准”。

2. 非心源性 主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落（血栓栓塞）也是脑栓塞性脑梗死的重要原因，常发生微栓塞引起短暂性脑缺血发作。少见的有肺部感染、败血症等引起的感染性脓栓，长骨骨折引起的脂肪栓塞，癌细胞栓塞，寄生虫虫卵栓塞，减压病等原因导致的空气栓塞，以及异物栓塞等。气体栓子常见于胸部、颈部开放性外伤、外科手术、人工气胸、气腹及潜水员、飞行员不适当减压形成氮气栓塞，极少数因初学者行脑血管介入手术时导管内残留空气造成空气栓塞。食管镜、胃镜及十二指肠镜是广泛用于上消化道疾病的检查手段，通常是安全的，没有严重的并发症。但据文献报道，偶尔也可出现脑血管空气栓塞的并发症。当食管、胃及十二指肠存在溃疡，或行活检、括约肌切开术或扩张术时可能会引起黏膜裂口，而导致内镜检查时空气栓塞并发症的发生。空气经黏膜裂口进入静脉，然后经心脏由右到左的分流（如卵圆孔未闭、房间隔缺损）、脑动静脉瘘或因脑的毛细血管滤过不全进入动脉系统引起颅内动脉空气栓塞。

3. 栓子来源未明 少数病例经各种检查不能明确栓子来源。

二、病理改变

人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓子随血液流动堵塞脑血管引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧，甚至软化、坏死而出现急性脑功能障碍的临床表现。

栓塞性脑梗死可以发生在脑的任何部位，临床上以左侧大脑中动脉主干的供血区最常见，这是由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓。因为起病迅速，没有足够时间建立侧支循环，而且栓塞性脑梗死常发生突然，容易引起脑血管痉挛，加重脑组织缺血程度。所以，同一个动脉发生的栓塞与血栓形成相比，栓塞性脑梗死病灶周边的脑组织常同时受累，病变范围一般比血栓面积大，水肿也更严重，面积较大者可致脑病。当栓子来源未消除时，栓塞性脑梗死可多发、反复发作，并可同时出现肺、脾、肾等脏器栓塞，以及末梢动脉、皮肤黏膜栓塞灶。

栓塞性脑梗死所引起的病理改变与脑血栓基本相同，不同点是栓塞性脑梗死可多发，且 30％～ 50％会发生出血性梗死。脂肪栓塞常为多发性小栓塞，大脑白质可见弥散性瘀斑和水肿，镜下见毛细血管中有脂肪球，周围有环状出血；寄生虫虫卵栓塞可发现虫卵等；炎性栓子可引起脑脓肿、脑炎及局部脑动脉炎、细菌性动脉瘤，在血管中可以发现细菌栓子。

三、临床表现

1. 心源性栓塞性脑梗死  是指由于多种原因产生的心源性栓子引起的脑梗死，在

临床中很常见。资料表明，心源性栓塞性脑梗死在脑卒中的发病率是 6％～ 23％，平均15％是心脏病的重要并发症。该病是发病最急的脑卒中，既有神经系统症状和体征，又有循环系统的症状和体征，如风湿性心脏瓣膜病、心房颤动、心内膜炎、先天性心脏病、心肌梗死等临床表现，病情复杂，病残率高。局限性神经缺损症状在数秒或数分钟内即达到高峰，多表现为完全性卒中。仅个别人因反复栓塞或继发性出血可在数天内呈阶梯式加重。安静时或从事体力活动时均可发病，约 1/3 发生于睡眠中，左、右大脑半球发生脑栓塞的机会相等。

2. 栓塞性脑梗死  脑栓塞引起的神经系统功能障碍取决于栓子数目、范围和部位。大多数患者意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅内压增高、脑疝、昏迷及抽搐发作，病情危重。椎 - 基底动脉系统栓塞也可以发生昏迷。局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约 4/5 栓塞性脑梗死累及 Willis 环前部，多为大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性瘫痪发作等，偏瘫多以面部和上肢为重，下肢较轻，约 1/5 发生在 Willis 环后部，即椎 -基底动脉系统，表现为眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发声和吞咽困难等；栓子进入一侧或两侧大脑后动脉可导致同向性偏盲或皮质盲；较大栓子可栓塞在基底动脉主干。栓塞引起癫痫发作常提示栓塞范围较大；约 15％的患者出现头痛，多限于病侧。

四、辅助检查

1. 常规检查  胸部 X 线检查可发现心脏肥大或充血性心力衰竭，心电图可诊断心律失常的性质。24 小时动态心电图对心律失常诊断更准确。

２. 超声心动图  是评价心源性栓塞性脑梗死的主要根据之一，能够显示心脏的立体解剖结构，包括瓣膜反流和运动，心室壁的功能和心腔内的肿块。经食管超声心动图对左心房 / 左心室血栓、房间隔病变及瓣膜病变、主动脉弓的粥样硬化斑块检出率较高。

3. 经颅多普勒超声  可检出颅内血流情况，评价血管狭窄的程度及监测血管的部位，也可检出动脉粥样硬化的斑块及微栓子部位。

4. 脑 CT/MRI  可显示脑内梗死灶的部位和大小，典型的影像学特点如下。

（1）与血管供血范围一致的大片梗死灶，尤以大脑中动脉供血区占优势，占位效应明显，且较易合并出血，部分病例表现为基底节区或深部脑白质的单个或多发小梗死灶，这可能是因小栓子直接堵塞单个或多个小动脉的结果。

（2）常见多发灶，易发生在皮质及皮质 - 皮质下交界区，可以出现大面积脑梗死，以在梗死区内出现正常的脑组织影像学表现，有时颅脑 CT 平扫在颅内血管走行区可见点状高密度影，为脱落的钙化栓子。

（3）此外，在临床上无症状性栓塞多发生在同一半球的皮质区域，并且常为多发。动脉粥样硬化性脑梗死则表现为各主干动脉区的部分梗死，脑分水岭梗死亦不少见。

5. 脑血管造影或 CTA、MRA 成像  可显示闭塞脑血管部位，也可显示动脉粥样硬化斑块及栓子影像。

6. 脑脊液检查  脑脊液检查对诊断亚急性细菌性心内膜炎导致的脑栓塞有较大价值。因二尖瓣上的细菌性赘生物进入脑内，造成脑实质内脓肿及脑膜感染，故脑脊液内见白细胞增多，通常在 2×109/L 以上，急性期以多核白细胞占优势，也可有相当数量的红细胞，蛋白含量增高，糖含量正常或略低。如发生出血性梗死则脑脊液改变同脑出血。

五、诊断

心源性栓塞性脑梗死是指心源性栓子循血流途径向远端迁移，进入脑动脉系统后导致血管闭塞引起脑梗死，占全部缺血性卒中的 15％～ 20％。

1. 诊断要点  突发的神经功能障碍并迅速达到高峰，常伴有意识障碍；伴有心脏疾病可能为栓子来源；发病中有多次短暂性脑缺血发作史或卒中史，涉及多个血管供应区；经脑CT 或 MRI 证实的脑梗死，绝大多数位于大脑中动脉支配区，同一大脑中动脉支配区常可见多个梗死灶，多数为同一时期的病灶；典型梗死灶，大者呈以皮质为底的楔形；相比血栓形成性梗死更常见到梗死灶内出血的表现。

2. 心源性栓塞性脑梗死的特点  单凭临床表现难以区分是心源性栓塞性卒中，还是其他类型的卒中，除非发现肯定的心脏栓塞源。心源性栓塞性脑梗死临床表现具有以下特点。

（1）有相当一部分患者通过超声心动检查可发现心脏栓子源，如左心耳血栓形成、左心室附壁血栓形成、室壁瘤、左心房黏液瘤，以及主动脉弓动脉粥样硬化。

（2）心源性栓塞性脑梗死发病急骤，在很短时间内（＜5分钟）即可达到高峰，但可以迅速缓解或减轻；一旦发病后，栓子会不断脱落、不断造成新的血管阻塞，导致病情加重或反复发作，约 2/3 患者在 1 年内复发。

（3）无皮质和感觉功能缺损的轻偏瘫或单纯感觉 - 运动性卒中不支持心源性栓塞，而以大脑半球梗死症状为主且很快恢复的卒中，则很有可能与心脏栓塞性卒中有关。

（4）心源性栓塞性脑梗死的预后相比其他类型的卒中较差。

六、治疗

栓塞性脑梗死的治疗与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗措施相同，包括急性期综合治疗，应尽可能恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗。因为心源性脑栓塞容易再发，急性期应卧床休息数周，避免活动量过大，降低再发风险。

当发生出血性脑梗死时，应立即停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大，适当应用止血药物，治疗脑水肿，调节血压；若血肿量较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗。对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散。在脂肪栓塞时，可采用肝素、低分子右旋糖酐（过敏者禁用）、5％的碳酸氢钠及脂溶药（如乙醇溶液），有助于对脂肪颗粒的溶解。

七、预防

对于栓塞性脑梗死的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发。同时要治疗原发病，纠正心律失常，针对心脏瓣膜病和引起内膜病变的相关疾病，进行有效防治，根除栓子来源，防止复发。

八、预后

急性期病死率为 5％～ 15％，多因严重脑水肿引起脑疝、肺炎和心力衰竭所致。栓塞性脑梗死容易复发，10％～ 20％可在 10 日内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。