|
2022-10-14 乌梅丸在慢性难治性肠病中的运用  概 说 各位专家，各位领导，朋友们，大家好。我今天非常高兴，看到我们省中分院有一种非常亲切的感觉，非常漂亮非常美丽，对江苏省中医院来讲是一个未来发展的延续，是希望。 特别感谢黄煌教授盛情邀请，参加今天经方交流大会对我也是一个非常难得的学习机会。因为我们都是从事临床工作，每天要诊治大量的病人，都希望在学习中医和在运用经方方面提高医术，提高治疗水平。 今天我跟大家交流汇报的是乌梅丸。 1．乌梅丸 乌梅丸是张仲景治疗厥阴病吐蛔腹痛的一首著名经方，这首方由十味药组成，乌梅为君，有川连，有黄柏，有温辛的附子、桂枝，有干姜、细辛、川椒，也有党参和当归。 《伤寒论》云：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”本方融酸敛、苦寒、辛温、补气、养血于一体，将性味作用不同甚或相反的药物组合于一方，寒温并投、补泻兼施，以适应复杂病症的治疗。 后世医家解释：“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，”故能治蛔。“又主久利”，久利是指经常利下赤白。 难治性的肠病给我们带来很多困惑，大家努力在寻找好的方药。本人运用古方乌梅丸化裁，治疗难治性肠病的临床体会，说明该方的卓越疗效。 2. 难治性肠病 病症特点：慢性迁延，反复发作，症状较一般功能性肠病严重而复杂，有腹痛、腹泻、里急后重、便下脓血等消化道症状，多见于溃疡性结肠炎、克罗恩病以及肠道腺瘤样息肉等。由于发病机理不明，治疗亦颇为棘手，是临床重点研究的消化系统疾病。 病机特点：本虚标实，寒热错杂。发作时以标实为主，肠腑湿热，便下脓血；不发时以脾虚为主，中阳不振，便溏纳差；或表现为虚中夹实，脏腑积滞不清，大便夹有粘液，腹部隐痛。 3. 药物配伍特点 酸苦合法：取乌梅之酸，黄连之苦寒，既能酸敛柔肝，又能清热燥湿，“酸苦泄木”。 寒温并用：既取干姜、附子辛温助阳，又伍以黄连、黄柏苦寒清热。 寓泻于补：在祛邪消导的方药中，加上人参、当归补气和血，消补兼施。 该方看似“寒热杂合”，实则配合巧妙，颇有章法，紧扣病证特点，符合慢性难治性肠病寒热错杂、虚实并见的病机特点。 4. 医案 案例 1 基本信息：张某某，男，54岁，安徽马鞍山人，溃疡性结肠炎。2005年3月14日初诊。患慢性腹泻十余年，时作时止，发作时脓血便较多，呈果酱色。近3月来，右下腹疼痛不已，甚则影响睡眠，大便溏而不爽，夹有多量黏液，每日7-8次，肛门坠胀，腹部畏寒，犹如“冷风”钻腹。舌苔薄黄而腻，脉细弦。 病机：由久泻脾阳已虚，中运无权，肠腑湿热积滞未清。拟方温运脾阳，清化湿热。 处方：炒党参10g，炒白术10g，制附片5g，制军5g，炮姜炭3g，川连3g，煨木香6g，川朴6g，乌梅炭5g，炒陈皮6g，地榆炭15g，炙甘草3g，每日1剂，水煎，分2次服。 3月27日二诊：药后大便渐已成形，便次减少，腹痛明显缓解，偶有少量黏液便。原方加炙升麻3g、焦楂炭15g。 4月11日三诊：迭进寒温并投、健脾升清治法，腹部较舒，大便较实。此后以上方为主加减调治至5月底，2年余未复发。 案例 2 基本信息：马某某，男30岁，省外贸职工，克罗恩病。2008年5月22日初诊。 患慢性腹痛，大便带血2年。在省人民医院诊断为克罗恩病，反复发作，下腹疼痛，有时难以忍受，工作时断时续无法正常，因多方治疗少效（包括住院和灌肠），遂寻中医治疗。诊时下腹疼痛作胀，喜暖喜按，大便溏滞不爽，夹有果酱色黏液，舌质淡红、苔薄黄腻，脉细弦。 辨证：属寒热虚实夹杂之候。 治疗：治拟温清并施，健运消导。 处方：炒党参15g，炒白术10g，制附片6g，制军6g，苦参10g，木香10g，槟榔10g，川连3g，炮姜炭3g，小茴香5g，乌药10g，炙乌梅10g，每日1剂，水煎，分2次服。 6月12日二诊：服药后，第三天起大便排出黏液甚多，此后逐渐减少，腹痛有所缓解，大便仍未成形。原方去小茴香、槟榔，加云茯苓15g、淮山药15g。 6月25日三诊：经寒温并用、补泻兼施治疗，腹痛基本缓解，大便成形，后以此方加减调治巩固。 关于克罗恩病，要看哪一段，一般是以腹痛为主，或者伴有腹泻。在痔肠科、肛门科对克罗恩病的判断以排黏液便或脓血便为据。这类病人还是蛮多的。 案例 3 基本信息：皮某，男，54岁，肠道多发性腺瘤样息肉。2012年6月26日初诊。 患者排便困难，于南京市中医院诊断为肠道多发性息肉，病理为管状﹣绒毛状腺瘤，部分腺体中﹣重度异型增生。一年内已先后5次行内镜下息肉钳除，已服中药百余剂，但息肉反复增生，屡摘屡长，切而不尽。诊时腹部冷痛，肛门坠胀，大便溏粘夹有较多粘液，每日数次。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。 息肉分两种，一种是增生性息肉，以炎性为主，癌变机率很小；另一种是腺瘤，是实体的，容易发生变异。因此，防止肠癌首先要防止腺瘤。应早摘掉，但是也特别容易复发。这个病人就属于高风险人群。 治疗：遂予乌梅丸加减并观察。 处方：炙乌梅30g，川连3g，炒黄柏10g，制附片5g，干姜3g，肉桂后下3g，川椒3g，细辛3g，炒党参10g，当归10g，炙僵蚕10g，木香10g，槟榔10g，败酱草30g，日1剂，水煎，分2次服。 7月10日二诊：药后腹痛渐止，大便成形，粘液已少。再服二周后症状进一步改善。遂去党参、当归，加炮山甲10g，连续服用三个月至愈。 9月27日三诊：肠镜检查肠道息肉消失。此后多次复查，结直肠均无腺瘤及异型増生。随访三年未见复发。 用乌梅丸治肠道疾病成功案例较多，一般用原方，乌梅30克，量小效果不显，其中有量效关系。 体 会 乌梅丸治疗蛔虫症如今已少用，但在治疗顽固性肠病方面确有显著的疗效。 方证运用重在两点；一是辨证为先，掌握寒热虚实错杂的病机特点。有些病人寒热错杂，既有烦躁、嘈杂、烧心、口苦，却也经常拉肚子，此时即可用寒温并用之法。乌梅丸以及另外有半夏泻心汤、连理汤就是属于这一类。二是熟悉方剂，灵活加减，立法组方符合病机，剂量大小切合病情。 学习前贤，传授经验，大量阅读医案。我院已故清代御医后裔曹鸣高先生善治肠病，擅用乌梅丸法治疗肠病经验丰富，曾提出：对方剂的运用当“师法而不执方”，根据不同的证候表现灵活变通。 治疗肠病干姜可改用炮姜，炮姜守，干姜散，一守一散，性质不同。大黄配附子之温通，乌梅丸原方中没有大黄，可视具体情况加上制军（制大黄），《伤寒论》中有大黄附子汤。在临床中细辛用得不多，其用量比例可按寒热阴阳的偏盛而定。如利下白冻多于红冻者，附子剂量重于大黄；红冻多于白冻者，大黄剂量重于附子，确为经验之谈，临床可借鉴效法。 对于乌梅丸，如果大家有兴趣，可以在临床加以运用，掌握好辨证，掌握药物的配伍，临床还是能取得一定效果的。时间关系我简单给大家汇报，谢谢各位。 |
|
|
