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Abstract 胸膜滑动征 上回书说到，A线代表胸膜后方以气体为主。 面对肺超声，除了看胸膜后方的A线，更应该注意胸膜评估。 胸膜的厚度，胸膜的运动情况，往往和肺生理与肺疾病有着密切的关系。 只有A线+清晰锐利、正常滑动的胸膜，才算正常通气的肺（此处包括肺栓塞，因为肺栓塞也是正常通气的肺，异常的是肺血流）。 在逐步领悟肺超声技术内涵的过程中，首先应对正常肺的超声表现，有深刻且牢固的认识，此后遇到各种各样的典型或不典型、特征或非特征、常见或不常见的肺超声征象时，才更能产生“下意识的认为异常的冲动”。而这种“冲动”会促使你不断思考，不断精进探索更多的位点和切面，从而整合诊断思维，形成一套稳定的肺超声诊断体系。 今天我们聊一聊，胸膜滑动征背后的病生理意义…… 1 胸膜为什么会滑动？ （1）胸膜滑动的研究背景 传统胸部影像学工具：CT、胸片和肺超声的抉择中，超声的一个突出优点就是动态性，可以动态观察器官的活动，并量化其活动轨迹和幅度，成为评价器官功能的一大妙用。 （2）胸膜为什么要滑动？ 胸膜，你看到的是一层，实际是两层（图1）。 胸膜分为 壁层胸膜 和 脏层胸膜。 壁层胸膜贴近胸廓内层面；脏层胸膜贴于肺脏组织表面。 两层胸膜之间为密闭腔室，近似负压，有少量浆液起润滑作用。随着呼吸运动，肺组织膨胀，脏层胸膜延展，和壁层胸膜发生相互滑动（图2）。 由于X线和CT是静态影像学，因此只能观察到胸膜形态，而无法观察到胸膜的运动（图3）。
图1 胸膜超声，二维模式下，你看不出是一层还是两层
图2 壁层胸膜和脏层胸膜
图3 X线和CT下的胸膜是静态的，无法评估运动功能 2 胸膜滑动的超声视角 （1）正常肺组织的公式 A线就能代表正常肺吗？ 正常肺 = A线 + 胸膜结构正常 + 胸膜滑动正常。 胸膜结构的正常，需要胸膜清晰、光滑、锐利。各种增粗、模糊、连续性中断，都提示存在病变问题。这是胸膜的静态评估（图4）。 胸膜滑动的正常，需要合二为一的两条“线性高回声”随着呼吸运动，可发生沿胸膜的滑动感。这是胸膜的动态评估（视频1）。 当两层胸膜分开时，能看到胸膜分开的迹象吗？ 那得分情况，因为什么导致两层胸膜分开的。 气体导致两层胸膜分开，那叫气胸，你看不到两层胸膜； 液体导致两层胸膜分开，那叫胸腔积液，你可以看到两层胸膜结构。 胸腔积液发生的时候，壁层胸膜可视，是因为声波以皮下软组织为传播媒介，抵达壁层胸膜后发生反射；进一步传播，以胸水为媒介，抵达脏层胸膜后发生反射。 而气胸则不同，壁层胸膜同上，以皮下软组织为传播媒介，抵达壁层胸膜后发生反射，但壁层胸膜后方为气体（气胸的气），则阻碍了声波传导，致使壁层胸膜与气体界面发生全反射，但从而无法抵达脏层胸膜（图5）。 因此，正常肺，是两层胸膜（看作一个整体）与后方肺组织发生全反射，因此可见两层胸膜，只是贴合在一起，无法分辨罢了（靠滑动）； 气胸时，壁层胸膜与胸膜腔内气体发生全反射，因此可见胸膜后方仍为A线，但不见脏层胸膜（无滑动）。
图4 不同疾病的胸膜超声形态  视频1 呼吸时，脏层胸膜与壁层胸膜相对滑动，证明是两层
图5 胸膜与气体全反射示意图 3 胸膜滑动的生理和病理意义 视频2 失去滑动的胸膜 KEY 1 胸膜超声静态图像，可鉴别胸膜有无疾病累及。 2 胸膜超声动态图像，有滑动提示两层胸膜贴合，无滑动提示两层胸膜失去滑动，可为局部肺泡通气消失，可为胸膜分离。 3 |
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