化工过程安全管理导则事故事件管理联系电话： 18661484050 邮 箱： jjb@upchse.com汇报人：酒江波2023年2月
3日01安全事故事件管理的作用02安全事故事件管理的范畴0304如何调查事故根本原因并提出防范措施总结目录Content01安全事
故事件管理的作用一、安全事故事件管理的作用For many years, companies focused their acci
dent prevention efforts on improving the technology and human fac
tors. In the mid-1980s, following a series of serious chemical ac
cidents around the world, companies, industries, and governments
began to identify management systems (or the lack of thereof ) as
the underlying cause for these accidents.? ? ? ? ? ? ? ——Guideli
nes for Risk Based Process Safety, CCPS 多年以来，许多公司在开展事故预防工作时总是将重点
放在改进技术和人为因素上。到了20世纪80年代中期，世界各地接连发生多起严重化学事故，企业、行业和政府部门才开始意识到管理系统（或
缺乏管理系统）问题才是导致事故发生的深层原因。一、安全事故事件管理的作用中国：2022年 《化工过程安全管理导则》（AQ/T303
4）20个要素一、安全事故事件管理的作用通过事故事件管理能得到什么？一、安全事故事件管理的作用通过事故事件管理是发现过程安全管理缺
陷最有效的手段，但要想发挥作用需要满足以下几个条件：一、安全事故事件管理的作用02安全事故事件管理的范畴二、安全事故事件管理的范畴
Incident：倾向于一种情景，统指所有的不利事件。Accident：特指incidents中导致后果非常严重的情景。事件：与事
故相比，事件造成的后果相对事故较轻。事故：与事件相比，事故是指造成了法规规定的一定级别的后果。英文语境中文语境二、安全事故事件管理
的范畴不安全的行为和不安全状态，类似于隐患的概念。未造成不利后果或后果的严重性级别未达到事件级别。造成的不利后果达到了事件的级别，
但未达到事故级别造成的不利后果达到了事故级别。5t5t5t5t二、安全事故事件管理的范畴管理层对事故事件管理缺少正确认知不了解事故
事件管理的作用、目的以及能为企业带来什么管理层对事件的定义和分级缺少正确认知只关注达到了被政府调查级别的事故对事件和未遂事件定义和
分类分级不清楚仅基于事件实际损失决定其重要度管理层对未遂事件的界限缺乏认知未遂事件的管理界限和类别不清楚一味的追责致使员工瞒报事件
事件的调查不以根本原因分析为主，首先追究人员责任国内企业事故事件报告和统计少的原因发现了什么问题？二、安全事故事件管理的范畴二、安
全事故事件管理的范畴某企业的事故等级细分（举例）安全事故事件管理的范畴二、安全事故事件管理的范畴事件的分类与分级（AQ/T3034
-2022 表A.22的分级分类参考）03如何调查事故的根本原因并提出防范措施三、如何调查事故的根本原因并提出防范措施设备故障根本
原因追溯流程图一物的不安全状态三、如何调查事故的根本原因并提出防范措施人员操作失误根本原因追溯流程图一人的不安全行为三、如何调查事
故的根本原因并提出防范措施以责任调查为目的以根本原因调查为目的VS预防同类事件的可借鉴性差预防同类事件的可借鉴性强三、如何调查事故
的根本原因并提出防范措施事故调查常见的直接原因三、如何调查事故的根本原因并提出防范措施事故调查常见的根本原因三、如何调查事故的根本
原因并提出防范措施三、如何调查事故的根本原因并提出防范措施找到事故根本原因后，如何提出可行的防范措施？可执行可考核具体的不是笼统的
明确范围和具体内容什么人需要做什么事例：全面加强员工安全培训例：针对设备管理人员应开展机泵振动限值标准和振动监测方法的相关培训提出
具体的量化要求明确如何做可以满足要求例：强化设备设施腐蚀管理例：1个月内完成XX装置腐蚀回路分析，确定腐蚀条件和腐蚀原因，制定腐蚀
监控的相关手段，1年内投用相关监控措施04总结一、仅关注于“事故”，不重视“事件”和“未遂事件”；二、事故事件的管理范围未界定清楚
，无法全面了解现场不安全信息；三、事故事件管理的责任未明确，多数企业认为仅仅是安全管理部门的职责；四、事故事件调查未深入分析根本原
因，事故事件的可借鉴性差；五、未定期统计和分析事故事件发生的原因和规律，无法提示企业安全管理的薄弱和重心。国内企业事故事件管理的不
足四、总结事故事件管理的关键点四、总结如何鼓励员工分享和上报事件调整企业事故事件调查重心的基础： ——对事故责任和责
任人态度Blame — No Blame — Justify追究责任—不追究责任—公平“不责备文化”四、总结谢 谢!http://www.chemicalsafety.org.cn |
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