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大家好，我的名字叫万古霉素，是糖肽类抗菌药物家族的一员。在抗菌药物大家族的众多佼佼者中，虽然我只是普通的一员，但我也有很多你们可能不知道的小秘密。 + ✦ + 秘密一：我的诞生 我的诞生要从1956年开始谈起，美国礼来公司从印度尼西亚婆罗洲土壤中发现了一种“东方链霉菌”产生的活性成份，这个活性成份最初命名为化合物05865，想必大家都猜到了，没错，这就是后来的我——万古霉素！1958年，我开始用于临床，正式踏上了抗菌之路。 + ✦ + 秘密二：坎坷抗菌路 万事开头难，最初的我并不被大家看好，因为我的纯度低，仅有70%左右（外观呈现为丑陋的灰褐色，因此被戏称为“密西西比污泥”），导致肾毒性和耳毒性等不良反应发生率的增加，而我的竞争对手β-内酰胺类抗菌药物却有着较高的安全性；在对抗革兰阳性菌的战争中我也无优势可言。就这样，我被打入了抗菌药物的冷宫里。即便如此，我没有放弃抗菌之路，为了显著降低耳毒性和肾毒性，我不断完善提纯工艺。1961年，一个叫MRSA的细菌悄悄地来到了这个世界，它打败了所有的β-内酰胺类抗菌药物，就连大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物也大都败下阵来。养兵千日用兵一时，在这个时候，耐药率和病死率都令人谈之色变的MRSA成为了我的手下败将，自此我便成为了治疗MRSA的金标准。除了单枪匹马应战以外，我还可以与磷霉素或利福平强强联合。但是随着时间的推移，我也不得不面对耐药的问题，比如国外有报道耐万古霉素的肠球菌或耐万古霉素的葡萄球菌，不过没关系，还有利奈唑胺、达托霉素和替考拉宁等抗革兰阳性菌大将可以代我出征。可喜可贺的是，目前国内还未发现对我耐药的葡萄球菌，连肠球菌属对我的耐药率也很低，所以在国内的抗革兰阳性菌领域，我还是可以稳居宝座的。 + ✦ + 秘密三：管辖范围 我的管辖范围仅限于革兰阳性菌，在革兰阴性菌的战争中我毫无应战能力，因此，不要随意派我出兵。我的作战策略是抑制细菌细胞壁糖肽的合成，改变细菌细胞膜的渗透性并选择性抑制RNA的生物合成。通过静脉给药后，我可以广泛分布到全身多数组织和体液内，但在胆汁中不能达到有效浓度。正常脑脊液我不易进入，但发生脑膜炎时，我可以渗入到脑脊液并达到有效治疗浓度。我的同家族成员替考拉宁不能透过炎性脑膜，因此我被推荐用于治疗中枢神经系统感染，除静脉滴注外，我还可以通过脑室内或鞘内注射的方式，但要注意可能会发生暂时性听力丧失。 + ✦ + 秘密四：因祸得福 不得不承认，因为我口服后不易吸收，所以我无法让人们采取安全方便的口服用药方式。虽然这是我的一个缺点，但也是我的一个优点。人们可以利用我这个特点，通过口服方式治疗艰难梭状芽孢杆菌所致的抗菌药物相关性假膜性结肠炎及葡萄球菌性小肠结肠炎。与甲硝唑相比，我不是首选，我只是被用于重症或者经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者。值得注意的是，我口服1日总剂量不得超过2g，疗程为7~10天。 + ✦ + 秘密五：不要因我而“红” 在抗感染战争中，我需要缓慢前进，前进的速度（滴速）不能超过10mg/min，1g剂量的滴注时间至少应为60min，如果前进速度过快，你可能就要因我而“红”了。你会出现类似过敏反应的症状（如低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙痒）、面部、颈部和上身瘙痒性红斑性皮疹，甚至四肢的皮肤潮红，这就是大名鼎鼎的“红人综合征”。这些反应通常在20min内可消退，也可能持续几小时。我对组织有刺激性，如果外漏可导致疼痛、触痛，甚至组织坏死，因此，在静脉滴注给药时应更换注射部位，降低血栓性静脉炎的发生率。切记，我不可用于肌内注射，否则剧烈疼痛的感觉可能让你终身难忘！！！ + ✦ + 秘密六：损友列队 全身麻醉药是我的损友1，我和它同时给药可出现红斑、组胺潮红、过敏反应等不良反应，因此在全身麻醉开始前1h我应该停止使用。 有肾毒性和耳毒性的药物是我的损友2，比如氨基糖苷类抗菌药物和含铂抗肿瘤药物等，我和它们在一起可引起肾功能、听觉的损害及加重，所以应避免联用，必须合用时应监测听力或肾功能。 华法林是我的损友3，我俩会影响凝血酶原时间，增加出血风险。 + ✦ + 秘密七：谷浓度跟踪 为了提高我的疗效、降低肾毒性，《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》（Evidence-based guideline for therapeutic drug monitoring of vancomycin: 2020 update by the division of therapeutic drug monitoring, Chinese Pharmacological Society）推荐监测谷浓度，对于一般成人患者，推荐目标谷浓度维持在10~15mg/L，严重的MRSA感染成人患者，建议目标谷浓度维持在10~20mg/L。为了避免MRSA对我产生耐药，因此谷浓度应该维持在10mg/L以上。注意谷浓度跟踪的时间，对于肾功能正常的患者，建议第3天（首次给药48h后）开始监测；肾功能不全的患者，推荐首次给药72h后开始监测。 + ✦ + 秘密八：手术领域的一席之地 手术前预防战争通常我是不出马的，但在MRSA感染发生率高的医疗单位或者一旦发生感染后果严重的情况中，比如脑部手术、心脏手术、全关节置换术等，我也可以单剂出兵预防感染。 + ✦ + 秘密九：亲兄弟明算账 虽然替考拉宁在化学结构、作用机制及抗菌谱方面与我相仿，但是我们也有很多不同之处。替考拉宁半衰期为47~100h，而我只有4~6h，因此，替考拉宁可以1日1次给药，而我只能1日2~4次给药。在不良反应方面，替考拉宁导致的肾毒性和“红人综合征”等不良反应发生率都低于我，但血小板减少比我更加多见。此外，替考拉宁更容易诱导耐药。 + ✦ + 秘密十：监护不能少 因为我的耳毒性和肾毒性，所以一定要定期监护尿常规与肾功能，监护我的血药浓度，必要时监测听力。 知道了我这么多的小秘密，相信大家对我有了更进一步的了解，看似简单的我，想要合理应用还需仔细斟酌，不可盲目，只有这样才能真正实现我的价值！  药圈网写手 · 吕飞飞 主管药师 擅长方向：药物合理应用，特别是抗感染药物临床合理应用。 |
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