206 Chinese Journal of Practical Internal Medicine March 2023 Vol. 43 No. 3
专家建议
DOI: 10.19538/j.nk 2023030106
维持性血液透析肾性贫血管理流程专家建议
基层医生慢性肾脏病管理建议专家组
摘要 ： 肾性 贫血 是维 持性 血液 透析 患者 常见 的并 发症 之一 ， 存在 发生 率高 、 达标 率低 、 药物 调整 不及 时 、 诊疗 不规 范等
问 题 。 基 层 医 生 慢 性 肾 脏 病 管 理 建 议 专 家 组 参 考 国 内 外 众 多 指 南 、 共 识 及 标 准 操 作 规 程 并 组 织 专 家 进 行 讨 论 ， 借 助
前 期 检 验 结 果 及 既 往 用 药 史 形 成 诊 疗 建 议 制 定 管 理 流 程 ， 旨 在 指 导 基 层 医 生 进 行 贫 血 管 理 ， 提 高 维 持 性 血 液 透 析 肾
性贫血的规范化管理 ， 提高血液透析患者的贫血达标率 。
关键词 ： 维持性血液透析 ； 肾性贫血 ； 血红蛋白
中图分类号： R 692 文献标识码： A
Expert recommendations on rena l anemia management process for Expert maintenance P anel on hemodialysis.
C hronic K idney D isease M anagement R ecommendations for P rimary H ealth-care P roviders
Corresponding author: LI Gui-sen ， E-mail: guisenli@ 163.com
Abstract: Renal anemia is one of the common complications in maintenance hemodialysis patients ， with problems such as
high prevalence rate ， low rate of compliance ， untimely drug adjustment and non- standard diagnosis and treatment. The
working group for the management process of maintenance hemodialysis renal developed this management process after
referring to numerous domestic and foreign guidelines ， consensus and standard operating procedures and organizing experts
to discuss ， based on the preliminary test results and previous medication ， aiming at guiding primary doctors to carry out
anemia management ， improving the standardized management of renal anemia of and maintenance hemodialysis improving
the standard compliance rate of anemia in hemodialysis patients.
Keywords: maintenance hemodialysis; renal anemia; hemoglobin
肾 性 贫 血 是 维 持 性 血 液 透 析 患 者 常 见 的 并 发 维 持 性 血 液 透 析 患 者 的 Hb 浓 度 波 动 较 大 ， 管
症 之 一 ， 其 发 生 率 高 达 90% 以 上 ， 是 影 响 透 析 患 者 理 难 度 高 ， 需 要 个 体 化 及 精 细 化 管 理 ， 而 透 析 人 数
［ 1 ］
预 后 的 重 要 因 素 。 贫 血 是 透 析 患 者 全 因 死 亡 、 发 在 近 几 年 增 长 迅 速 ， 透 析 中 心 医 生 数 量 不 足 ， 进 一
［ 2- 5 ］
生 心 血 管 事 件 的 独 立 危 险 因 素 。 各 指 南 均 建 议 步 增 加 肾 性 贫 血 的 管 理 难 度 。 如 何 进 行 肾 性 贫 血
将 血 红 蛋 白 （ hemoglobin ， Hb ） 控 制 在 一 定 的 目 标 范 患 者 的 精 细 化 、 个 体 化 管 理 ， 提 升 Hb 达 标 率 ， 仍 是
围 ， 但 国 内 贫 血 治 疗 的 达 标 率 仍 不 高 。 长 期 透 析 患 临 床 医 生 需 面 临 的 难 题 。 本 流 程 尽 可 能 根 据 患 者
者 可 能 出 现 促 红 细 胞 生 成 素 抵 抗 、 铁 利 用 障 碍 ， 进 自 身 用 药 、 Hb 波 动 情 况 对 药 物 调 整 、 启 动 及 停 止 做
一 步 造 成 肾 性 贫 血 ， 出 现 难 以 纠 正 的 问 题 。 一 项 大 出 建 议 ， 旨 在 使 透 析 患 者 的 Hb 维 持 在 指 南 所 建 议
型 国 际 性 前 瞻 性 队 列 研 究 透 析 预 后 与 实 践 模 式 研 究 的 110~ 130 g/L 达 标 范 围 内 ， 致 力 于 提 升 血 液 透 析 患
（ dialysis outcomes and practice patterns study ， DOPPS ） 者 Hb、 铁代谢指标的达标率 。
显 示 ， 中 国 包 括 广 州 、 北 京 和 上 海 的 维 持 性 血 液 透 为 进 一 步 规 范 血 液 透 析 患 者 肾 性 贫 血 的 管 理 ，
析 患 者 基 线 数 据 提 示 ， Hb 的 达 标 率 （ 110 g/L ≤ Hb< 基 层 医 生 慢 性 肾 脏 病 管 理 建 议 工 作 组 （ 简 称 工 作
［ 6 ］
130 g/L 为 达 标 ） 为 34.4% 。 肾 性 贫 血 也 与 患 者 的 预 组 ） 参 考 国 内 外 众 多 指 南 、 共 识 及 标 准 操 作 规 程 并
后 有 关 ， 一 项 针 对 维 持 性 血 液 透 析 患 者 的 前 瞻 性 观 组织专家进行讨论后制定本流程 。
［ 7 ］
察 性 研 究 发 现 ， 随 着 Hb 升 高 ， 死 亡 风 险 呈 线 性 下 降 。
1 血液透析患者肾性贫血管理流程制定
通信作者 ： 李贵森 ， 电子信箱 ： guisenli@ 163.com
1.1 文 献 检 索 与 纳 入 本 流 程 使 用 医 学 主 题 词 构2023 年 3 月 第 43 卷 第 3 期 中国实用内科杂志 207
［ 8- 9 ］
建 检 索 式 检 索 中 国 知 网 、 万 方 、 维 普 、 PubMed 等 数 据 测血常规 。
库 ， 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织 （ Kidney Disease: 2.1.2.2 HIF- PHI 停 用 2 周 后 检 测 血 常 规 ， 若 Hb<
Improving Global Outcomes ， KDIGO ） 、 英 国 国 家 卫 生 120 g/L ， 以 原 HIF- PHI 剂 量 降 低 一 个 阶 梯 给 药 （ 具
与 保 健 优 化 研 究 所 （ The National Institute for Health 体 减 药 剂 量 参 考 药 物 说 明 书 ） ， 否 则 继 续 停 药 ， 2 周
［ 9- 10 ］
and Care Excellence ， NICE ） 等 组 织 ， 文 献 纳 入 的 范 后检测血常规 。
围 为 国 内 外 慢 性 肾 脏 病 管 理 共 识 、 肾 性 贫 血 指 南 、 2.1.2.3 铁 剂 a. 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 停 止 补 铁 2 周 后 复
标 准 操 作 规 程 ， 铁 剂 、 红 细 胞 生 成 刺 激 剂 查 Hb 和 铁 代 谢 指 标 ； b. 非 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 停 止 补 铁 ，
［ 9 ， 11- 12 ］
（ erythropoiesis stimulating agent ， ESA ） 、 低 氧 诱 导 因 动态监测铁代谢指标 。
子 脯 氨 酰 羟 化 酶 抑 制 剂 （ hypoxia- inducible factor 2.2 110 g/L ≤Hb< 130 g/L
prolyl hydroxylase inhibitor ， HIF- PHI ） 使 用 指 南 、 共 2.2.1 未 使 用 药 物 1 个 月 检 测 1 次 血 常 规 ； 连 续 3
识 、 专 家 意 见 等 ， 最 终 纳 入 的 指 南 及 共 识 包 括 个 月 达 标 ， 3 个 月 检 测 1 次 血 常 规 ， 否 则 1 个 月 检 测 1
［ 8- 9 ］
“ KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in 次 血 常 规 。 a. 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 动 态 监 测 铁 代 谢 指
Chronic Kidney Disease ” “ Chronic kidney disease: 标 。 b. 非 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 1~ 3 个 月 后 检 测 铁 代 谢 指
［ 9 ， 11 ］
assessment and management ” 《 中 国 肾 性 贫 血 诊 治 临 标 。
床 实 践 指 南 》 《 肾 性 贫 血 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 》 2.2.2 规律使用药物
《 铁 剂 在 慢 性 肾 脏 病 贫 血 患 者 中 应 用 的 临 床 实 践 指 2.2. 2.1 ESA a. 1 个 月 内 Hb 增 加 < 10 g/L ： Hb< 115
南 》 《 静 脉 铁 剂 应 用 中 国 专 家 共 识 （ 2019 年 版 ） 》 《 罗 g/L ， 增 加 ESA 剂 量 ； Hb ≥ 115 g/L ， ESA 剂 量 不 变 ； b.1
沙 司 他 治 疗 肾 性 贫 血 中 国 专 家 共 识 》 《 亚 太 肾 病 学 个 月 内 Hb 增 加 10 g/L ≤Hb< 20 g/L ： a. Hb< 115 g/L ，
会 关 于 正 确 使 用 低 氧 诱 导 因 子 脯 氨 酰 羟 化 酶 抑 制 ESA 剂 量 不 变 ； Hb ≥ 115 g/L ， 降 低 ESA 剂 量 ； c. 1 个 月
剂的解读 》 等 。 内 Hb 增 加 ≥ 20 g/L 或 半 个 月 内 Hb 增 加 > 10 g/L ： 降 低
［ 8- 9 ］
1.2 流 程 的 制 定 参 考 上 述 指 南 、 专 家 共 识 等 制 定 ESA 剂量 。
流 程 初 版 ， 其 中 包 括 患 者 的 实 验 室 检 查 、 贫 血 相 关 2.2.2.2 HIF- PHI a. 1 个 月 内 Hb 减 少 > 10 g/L ： Hb ≥
治 疗 方 案 及 相 关 诊 疗 建 议 ， 工 作 组 组 织 相 关 领 域 专 120 g/L ， HIF- PHI 剂 量 不 变 ； Hb< 120 g/L ， 增 加 一 个
家 进 行 讨 论 ， 根 据 相 关 意 见 形 成 共 识 ， 对 流 程 进 行 阶 梯 HIF- PHI 剂 量 ； b. 1 个 月 内 Hb 变 化 - 10 g/L~ 10 g/L ：
修订 ， 最后通过专家组讨论后确定最终流程 。 Hb ≥ 120g/L ， 降 低 HIF- PHI 剂 量 ； Hb< 120 g/L ， HIF-
PHI 剂 量 不 变 ； c. 1 个 月 内 Hb 增 加 > 10 g/L ， 降 低
2 维持性血液透析患者肾性贫血管理流程
［ 9- 10 ］
HIF-PHI 剂量 。
2.2.2.3 铁 剂 a.TSAT ≤ 20% 和 （ 或 ） SF ≤ 200 μ g/ L ： 负
维 持 性 血 液 透 析 患 者 肾 性 贫 血 管 理 流 程 按 照
Hb 水 平 进 行 分 层 ， 包 括 Hb ≥ 130 g/L 、 110 g/L ≤ Hb< 荷 剂 量 （ 口 服 ： 150~ 200 mg/d ； 静 脉 ： 200~ 250 mg/ 周 ）
130 g/L 、 100 g/L ≤Hb< 110 g/L 、 60 g/L ≤ Hb< 100 g/L 及 补 铁 ， 若 达 标 ， 维 持 剂 量 100 mg/ 1~ 2 周 补 铁 ； 若 未 达
Hb< 60 g/L ， 各 层 肾 性 贫 血 患 者 管 理 要 点 如 下 ， 同 时 标 ， 继 续 负 荷 剂 量 补 铁 ； b.20% 使 用 Process On 软 件 整 理 为 思 维 导 图 形 式 ， 以 网 页 μ g/L50% 且 500 μ g/L发布 （ https://scrds.net/anemia ） ， 方便阅读和使用 。
［ 9 ， 11 ］
2.1 Hb ≥ 130 g/L SF ≥ 800 μ g/L 和 （ 或 ） TSAT ≥ 50% ， 停 止 补 铁 3 个 月 。
［ 8- 9 ］
2.1.1 未 使 用 药 物 1 个 月 检 测 1 次 Hb ； 检 测 铁 2.3 100 g/L ≤ Hb< 110 g/L 评 估 是 否 存 在 肾 性 贫 血
代 谢 指 标 ， 若 存 在 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 转 铁 蛋 白 饱 和 度 外 的 贫 血 性 疾 病 ， 如 营 养 不 良 性 贫 血 、 溶 血 性 贫 血 、
（ transferin saturation ， TSAT ） ≤ 20% 和 （ 或 ） 铁 蛋 白 出 血 性 疾 病 、 血 液 系 统 疾 病 导 致 的 贫 血 ； 是 否 存 在
加 重 肾 性 贫 血 的 危 险 因 素 ， 如 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能
（ serum ferritin ， SF ） ≤ 200 μ g/L ， 动态监测 TSAT 及 SF 。
2.1.2 规律使用药物 亢 进 、 炎 症 状 态 、 营 养 不 良 、 透 析 不 充 分 等 ， 如 存 在
2.1.2.1 ESA 停 用 2 周 后 检 测 血 常 规 ， 若 Hb< 120 则 需 要 治 疗 原 发 病 及 并 发 症 。 并 根 据 原 发 病 检 测
［ 8- 9 ， 12 ］
g/L ， 则 以 原 ESA 剂 量 降 低 一 个 阶 梯 给 药 （ 具 体 减 血 常 规 及 铁 代 谢 指 标 。 若 不 存 在 其 他 原 发 病 ，
药 剂 量 参 考 药 物 说 明 书 ） ， 否 则 继 续 停 药 ， 2 周 后 检 管理要点如下 。208 Chinese Journal of Practical Internal Medicine March 2023 Vol. 43 No. 3
2.3.1 未 使 用 药 物 a. 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 负 荷 剂 量 静 2.5.1 未使用药物
［ 9 ， 11 ］
脉 补 铁 ， 1 个 疗 程 后 检 测 ； b. 非 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 1 2.5.1.1 铁 剂 a. 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 静 脉 补 铁 （ 100
［ 9 ， 11 ］
个月检测血常规 ， 3 个月检测铁代谢指标 。 mg/ 次 ， 每 周 3 次 ） ； b. 非 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 1 个 月 检 测 血
［ 8- 9 ］
2.3.2 规律使用药物 常规 ， 3 个月检测铁代谢 。
2.3.2.1 ESA a. 1 个 月 内 Hb 增 加 < 10 g/L ： 增 加 ESA 2.5.1.2 ESA 方 案 起 始 剂 量 补 充 ESA 联 合 维 持 剂
［ 8- 9 ］
剂 量 ； b. 1 个 月 内 Hb 增 加 10 g/L ≤Hb< 20 g/L ： ESA 剂 量静脉补铁 。
量 不 变 ； c. 1 个 月 内 Hb 增 加 ≥ 20 g/L 或 半 个 月 内 Hb 2.5.1.3 HIF- PHI 方 案 （ 以 罗 沙 司 他 为 例 ） a. 体 重
［ 8- 9 ］
增加> 10 g/L ： 降低 ESA 剂量 。 40~ 60 kg ， 100mg/ 次 ， 每 周 3 次 ； b. 体 重 ≥ 60 kg ， 120
［ 9- 10 ］
2.3.2.2 HIF- PHI a. 1 个 月 内 Hb 增 加 > 10 g/L ： Hb ≥ mg/ 次 ， 每周 3 次联合维持剂量静脉补铁 。
105 g/L ， 降 低 HIF- PHI 剂 量 ； Hb< 105 g/L ， HIF- PHI 2.5.2 规律使用药物
剂 量 不 变 ； b. 1 个 月 内 Hb 变 化 - 10 g/L~ 10 g/L ： Hb ≥ 2.5.2.1 ESA a. 1 个 月 内 Hb 增 加 < 10 g/L ： 增 加
105 g/L ， HIF- PHI 剂 量 不 变 ； Hb< 105 g/L ， 增 加 HIF- ESA 剂 量 ； b. 1 个 月 内 Hb 增 加 10 g/L ≤ Hb< 20 g/L ：
PHI 剂 量 ； c. 1 个 月 内 Hb 减 少 > 10 g/L ： 增 加 HIF- PHI ESA 剂量 不变 ； c. 1 个月 内 Hb 增加 ≥ 20 g/L ： 降低 ESA
［ 9- 10 ］ ［ 8- 9 ］
剂量 。 剂量 。
2.3.2.3 铁剂 同 2.2.2.3 。 2.5.2.2 HIF- PHI a. 1 个 月 内 Hb 增 加 ≥ 20 g/L ，
2.4 60 g/L ≤ Hb< 100 g/L 评 估 是 否 存 在 肾 性 贫 血 HIF- PHI 剂 量 不 变 ； b. 1 个 月 内 Hb 增 加 < 10 g/L ： 增 加
［ 9- 10 ］
外 的 贫 血 性 疾 病 ， 同 2.3。 若 不 存 在 其 他 原 发 病 ， 管 一个阶梯 HIF-PHI 剂量 。
理要点如下 。 2.5.2.3 铁剂 同 2.2.2.3 。
2.4.1 未 使 用 药 物 a. 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 负 荷 剂 量 静
3 结语
脉 补 铁 ， 1 个 疗 程 后 复 查 ， 若 Hb 仍 < 100 g/L ， 启 动
ESA 或 HIF- PHI 治 疗 （ ESA 方 案 ： 起 始 剂 量 补 充 ESA
在 《 柳 叶 刀 》 杂 志 发 表 的 1990—2017 年 全 球 慢
联 合 维 持 剂 量 静 脉 补 充 铁 剂 ； HIF- PHI 方 案 ： 体 重 性 疾 病 负 担 系 统 分 析 中 指 出 ， 全 球 慢 性 肾 脏 病 负 担
40~ 60 kg ， 100 mg/ 次 ， 每 周 3 次 ； 体 重 ≥ 60 kg ， 120
重 ， 中 国 罹 患 人 数 居 全 球 首 位 ， 贫 血 发 生 率 超 过
mg/ 次 ， 每 周 3 次 ， 根 据 情 况 联 合 口 服 或 静 脉 补 50% ， 进 入 终 末 期 肾 脏 病 的 贫 血 发 生 率 超 过
［ 14 ］
［ 8- 11 ］
铁 ） ； b. 非 绝 对 性 铁 缺 乏 ： 启 动 ESA 或 HIF- PHI 90% 。 造 成 维 持 性 血 液 透 析 患 者 贫 血 的 原 因 众
治疗 （ ESA 方案 ： 起始 剂量 补充 ESA 联合 维持 剂量 静 多 ， 包 括 促 红 细 胞 生 成 素 生 成 不 足 、 绝 对 性 铁 缺 乏
或 利 用 障 碍 、 透 析 不 充 分 、 钙 磷 代 谢 紊 乱 、 穿 刺 相 关
脉 补 充 铁 剂 ； HIF- PHI 方 案 ： 体 重 40~ 60 kg ， 100 mg/
性 失 血 ， 也 与 铁 调 素 的 生 成 、 机 体 微 炎 症 状 态 、 低 氧
次 ， 每 周 3 次 ， 体 重 ≥ 60 kg ， 120 mg/ 次 ， 每 周 3 次 联 合
［ 15- 20 ］
［ 8- 11 ］
诱 导 因 子 反 馈 回 路 受 损 等 因 素 有 关 。 肾 性 贫 血
根据情况口服或静脉补铁 ） 。
还 与 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 住 院 率 及 病 死 率 相 关 ， 所 以
2.4.2 规律使用药物
将 Hb 管 理 在 适 当 的 区 间 是 降 低 其 住 院 率 和 死 亡 率
2.4.2.1 ESA a. 1 个 月 内 Hb 增 加 < 10 g/L ： 增 加
［ 21 ］
的 重 要 手 段 。 随 着 透 析 人 数 的 井 喷 式 增 长 ， 维 持
ESA 剂 量 ； b. 1 个 月 内 Hb 增 加 10 g/L ≤Hb< 20 g/L ：
性 血 液 透 析 患 者 肾 性 贫 血 的 管 理 难 度 也 在 随 之 增
ESA 剂量 不变 ； c. 1 个月 内 Hb 增加 ≥ 20 g/L ： 降低 ESA
［ 8- 9 ］
加 。 本 流 程 通 过 患 者 自 身 的 检 验 结 果 及 个 体 用 药
剂量 。
出 发 ， 以 通 俗 易 查 的 方 式 制 定 ， 旨 在 提 高 基 层 血 液
2.4.2.2 HIF- PHI a. 1 个 月 内 Hb 增 加 > 20 g/L ， 降
透 析 患 者 的 贫 血 达 标 率 。 后 期 还 会 进 行 人 工 智 能
低 HIF- PHI 剂 量 ； b. 1 个 月 内 Hb 变 化 - 10 g/L~ 10 g/ L ，
模 型 构 建 ， 纳 入 更 多 可 能 影 响 因 素 ， 生 成 建 议 ， 以 提
HIF- PHI 剂 量 不 变 ； c. 1 个 月 内 Hb 增 加 < 10 g/L ： 增
［ 9- 10 ］
供给临床一线医生更为全面 及准确的建议 。
加 HIF-PHI 剂量 。
2.4.2.3 铁剂 同 2.2.2.3 。
［ 13 ］
基层医生慢性肾脏病管理建议专家组
2.5 Hb< 60 g/L 立 即 启 动 输 血 治 疗 。 若 存 在 肾
主 要 执 笔 专 家 ： 李 贵 森 （ 四 川 省 医 学 科 学 院 四
性 贫 血 外 的 贫 血 性 疾 病 ， 积 极 治 疗 原 发 病 ， 根 据 原
川 省 人 民 医 院 ， 国 家 肾 脏 病 临 床 研 究 中 心 四 川 省 核
发 病 检 测 血 常 规 。 未 使 用 药 物 ， 启 动 药 物 治 疗 ， 管
心单位 ）
理要点如下 。2023 年 3 月 第 43 卷 第 3 期 中国实用内科杂志 209
chronic kidney disease ［ J ］ . Kidney Int Suppl ， 2012 ， 2: 279- 335.
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