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我们前面学习了很多理论东西，都是为我们临床做铺垫的。比如说我们前面大家掌握了辨别阴阳的5个要点。我们下面就看那么这5个要点能不能帮助我们指导临床？如果能够帮助我们指导临床，那就说明这5个要点是有价值。 比如我们看《续名医类案》里边的一些医案。 医案一：吴孚先治一人伤寒，身寒逆冷，时或战栗，神气昏昏，大便秘，小便赤，六脉沉伏。或凭外象谓阴症，投热剂；或以脉沉伏，亦作阴治。 吴诊之，脉沉伏，而重按之则滑数有力，愈按愈甚，视其舌则燥，探其足则暖。曰∶此阳症似阴，设投热药，火上添油矣。乃用苦寒峻剂，煎成乘热顿饮而痊。按∶内真寒而外假热，诸家尝论之矣。至内真热而外假寒，论及者罕。此案故宜熟玩。 吴孚先治一人伤寒，身寒逆冷，时或战栗，神气昏昏，大便秘，小便赤，六脉沉伏。或凭外象谓阴症，为什么？这人你看，身寒逆冷，身上寒冷的，四肢逆冷，一看四肢逆冷，大家想这是不是四逆证？但实际上是什么呀？大便秘，小便赤，六脉沉伏。六脉沉伏是有力还是无力的。好。吴孚先一把脉，脉沉伏，而重按之则滑数有力愈按愈甚。脉滑数有力愈按愈甚。请问这是个实证还是个虚证？这是个实证，是不是反映它是一个实证。再看其舌，燥。在探其足则暖。再看他的大便是秘的，小便是赤的，虽然有身寒逆冷像是阴症，但剩下的脉舌大便、小便是不是全支持一个阴症的表现啊？ 我们说四诊合参是要合起来看，所以这是一个真热假寒证。也就是一个阳盛格阴证，本质依然是一个阳证。所以按阳证治疗，此阳证似阴，设投热药，火上添油矣。所以乃用苦寒峻剂，煎成，乘热顿饮而痊。所以你想这样的案例就能入选《续名医类案》。如果你掌握了辨别阴阳5个要点，遇到这样的患者，你能不能把阴阳给我辨清楚？如果你能辨认出这是一个阳证，你会不会治疗？应该会治疗。所以你就能达到名医的水平。 医案二：徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰∶此用人参、附子、干姜之症，奈何认为下症耶？医曰∶身热目赤，有余之邪，躁急若此，再与姜、附，逾垣上屋矣。喻曰∶阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？ 观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气懊蒸，必有大雨，此症倾刻大汗，不可救矣。且既认大热为阳症，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成，冷服后寒战戛齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始着。再与前药一剂，微汗热退而安。 徐国桢伤寒六七日，身热目赤，看着像热证，身上高热，眼睛红彤彤的，像是高热，然后要喝水，但是水给拿到跟前又不想喝，什么意思呢？如果真是一个热证的话，大家想热会伤津耗液，你就会口渴，而且是喜欢喝冷的，而且是喜欢一喝能喝很多。但是这里水到跟前了，你不想喝，说明这是一个实证吗？这是一个热证吗？不见得。这时候身热目赤，将门牖洞启，什么意思？就把门板放在地上，身伏地上。为什么？因为地上凉。辗转不快，要求入井，井水凉。所以看着表现感觉是一个热非常明显。但实际上给他水，他又不喝，因此那就存在着一个真和假的问题。 有一个医生说你病情比较急，应该是大承气，但是这个人一诊他的脉洪大无伦，重按无力。我们说了虚实之要，莫逃乎脉，通过脉诊有力无力来判别是虚和实，通过虚和实，进一步判断它是阴证和阳证。症状来看身热目赤，包括非常烦躁，但实际上脉是重按无力的，再加上给他水他又不喝。所以大家想这是个阴证还是个阳证呢？实际上这是个阴证。阴证所以此用人参、附子，干姜之症也。 所以你看这个医案是不是很危急？你如果把阴阳辨错了，像这个医生一样，他把阴阳辨错了，他要给人吃大承气，但实际上你想如果大承气下肚的话，这人的病会什么？那你不就是杀人吗？所以大家想陈修园说的，庸医还是良医，就看你能不能把阴阳辨认出来。看似简单，但实际上确实非常的重要。 医案三：张卿子治塘栖妇人，伤寒十日，热不得汗。或欲以锦黄下之，主人惧。延卿子诊之，曰∶脉强舌黑而有芒，投锦黄为宜。今舌黑而润不渴，此附子症也。不汗者，气弱也，非参、助之不可。一剂而汗。《仁和县志》。 说张卿子治塘栖妇人，伤寒十日，热不得汗。得病10天了，高热没有汗，有的人说欲以锦黄就是大黄，意欲用大黄下之，那说明他认为这是一个实证和热证。让张卿子来看了，说脉强舌黑而有芒，你用大黄没问题，但是这里的舌黑而润，而同时不渴，大家想，我们在前面讲辨阴阳的5个要点当中，舌是什么舌，不管你舌什么颜色，不管你是黑的、白的、黄的、青的，就看你舌上有没有水分？水分表现为什么？轻则为润，重则为逆，然后再重者就滑，再重者一张口口水流下来了，那都说明你这是个阴证。 阴证的时候津液不缺，所以你是不想喝的。即使想喝你也是喜欢喝热饮，所以这里虽然是有发热的情况，但是舌黑而润，同时口腔不渴。因此大家想这是个阴证还是阳证呢？这是个阴证。阴证要用什么？就离不开附子。所以大家能看出辨阴和阳的重要性了吗？阴和阳依据什么呢？就离不开我们前面说的辨别阴阳的5个要点，第一望诊，第二问诊两个，一个是问他大小便，一个问他口腔，再加上舌和脉，5个要点非常容易记。这5个要点你掌握清楚了，阴和阳就能够诊断了。 阴和阳你能够辨别清楚了，好，一半就没问题了。再看一个医案 医案四：张氏子伤寒四五日，两脉虚微，神气昏乱，烦躁不宁，时欲得水，复置不饮，弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏。此阴盛格阳欲脱，外假热内真寒也，欲与理中汤。 咸谓火热有余之症，欲行寒下。曰∶岂有大热症而不引水自救者？况两脉微弱，明属阴盛阳微，若不急与温补，大汗一至，不可为矣。前方加人参至四两，煎成冷服。一二时许，狂乱顿止，反见寒栗，欲覆重被，再与前药一剂，神清热退而安。 说一个人，伤寒四五日，两脉虚微。大家想这是不是一个很关键的问题？脉，虚实之要，末逃乎脉，脉是虚的微的，他就是个阴证。剩下的，什么烦躁不安，时欲得水，给他水喝他又不饮。同时虽然有弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏，这是不是都像一个热证阳证呢？神气混乱，烦躁不宁，时欲得水，弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏像是一个阳亢，但实际上脉是虚弱的，给他水他就不喝，所以这是一个真寒假热，也就是阴盛格阳。阴盛格阳欲脱，外假热内真寒也。所以给他吃什么？给他用阴证的治法。所以牢牢掌握我们的辨别阴阳五个要点，能够帮助我们确定阴证和阳证，像这些医院，对于我们来说都不在话下。 在我们看来，《续名医类案》里边记载的医案是如此之简单，但是在古人看来，这是能充分体现医家水平的，所以才把它纳入到《续名医类案》的书里边。 所以我们说掌握了要点，我们大家的临床水平就会比古代的名医水平更多，无非是你的经验可能比不上他。 医案五：杨乘六族弟患热症，六七日不解，口渴便秘，发狂逾墙上屋，赤身驰骤，谵妄骂詈，不避亲疏，覆盖尽去，不欲近衣，如是者五日矣。时杨以岁试自苕上归，尚未抵岸。病患曰∶救人星至矣。问是谁？曰∶云峰大兄回来也。顷之，杨果至，家人咸以为奇。视之良久，见其面若无神，两目瞪视，其言动甚壮劲有力。意以胃中热甚，上乘于心，心为热冒，故神昏而狂妄耳。不然，何口渴便秘，白虎凉膈等症悉具耶？及诊其脉，豁大无伦，重按则空。验其舌，黄上加黑，而滋润不燥。乃知其症由阴盛于内，逼阳于外。虽壮劲有力，乃外假热而内真寒也。其阳气大亏，神不守舍，元神飞越，故先遇人于未至之前。遂以养荣汤加附子、倍枣仁、五味、白芍，浓煎与之。一剂狂妄悉除，神疲力倦，熟睡周时方寤，渴止食进而便通矣。继用补中益气加白芍、五味而痊。 大家看这个人也是一样的，杨乘六族弟患热症，他的一个弟弟，高热。六七日不解。口渴便秘。好，大家看，发热、口渴、便秘、发狂逾墙上屋，赤身驰骤，谵妄骂詈，不避亲疏，然后不欲近衣。大家想从这些症状之前看，是不是都是像热证、实证、阳证？ 好。但这时候我们往下看了，说医家来了，什么特点啊，一诊他的脉，豁大无伦，脉非常大，但是重按则空。就像我们大家见过大葱没有？大葱的葱茎看着是不是圆圆的鼓鼓的？但实际上，你一按，葱里边中空，一按是不是就塌陷了，所以这个脉就像葱管一样，看着非常大，一按里边是空的。 那他是个实证还是虚证呢？他是个虚证，它是阴证还是阳证？再一看他的舌头，黄上，黄色，我们说黄白定寒热其实是不准确的，我们不应该通过颜色来辨别寒热，而应该通过舌苔上有水没水来辨别寒热。这里虽然是黄黑苔，但是滋润而不燥，有没有津液？它是阴证还是阳证？就通过一个舌一个脉，能辨认出他是一个真阴证而假阳证，所以是阴盛格阳，真寒假热。所以给他什么？养营汤加附子，这么来治疗。 可见我们上面举了这么多医案，是不是通通指出辨阴阳的重要性，包括这个医案 医案六：薛立斋治府庠王以道，元气素弱，丙午丁未二年，以科场岁考，积劳致疾，至十二月间，其病盛作，大热，泪出随凝，目赤面黯，杨手露胸，气息沉沉几绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干，扪之如刺，此内真寒而外假热也，遂先服十全大补汤。曰∶既服此汤，其脉当收敛为善。少顷，熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝，此虚寒之真象也。以人参一两，加熟附三钱，水煎，顿服而安。夜间，脉复脱，以人参二两，熟附五钱，仍愈。后以大剂参、术、归身、炙草等药，调理而安。 脉洪大鼓指，按之如无，是不是也是通过虚和实来帮助我们辨别它是阴证还是阳证？具体我们就不多说了。 医案七：黄给谏中气大虚，发热自汗喘急。诊之，脉大而数，按之如无。此内有真寒，外见假热，当以理中汤冷冻饮料。举家无主，不能信从，惟用清热化痰之剂，遂至不起。《金匮》理中汤∶人参、白术、甘草、干姜。 发热自汗喘急，像是一个阳证，但一诊之。脉虽然大而数，但是重按之如无，这是个典型的阴证虚证。所以内寒假热。 既然阴证，我们就从三阴论治，离不开什么？离不开姜桂附。 医案八：叶方伯夫人喘急痞闷，肌肤如灼，汗出如洗，目不得瞑。诊之，六脉皆空，所谓汗出如油，喘而不休，绝症见矣。辞不治，三日而殁。（王氏按∶汗出至三日而后死，此何必不可救？此治脱不必治喘也。 叶芳伯夫人，喘急痞闷，肌肤如灼，温度高热，汗出如洗，目不得瞑。一把脉是六脉皆空，里边虚的，同时加上汗出如洗，我们就能辨别出来，这是一个什么？阳脱。所以汗出如油，喘而不休，绝症见矣，三日而殁。 医案九：我们再看一个吴佩衡先生的医案， 患者秦某，13岁，患伤寒重症发烧已20余日不退。其父系云南省昆华医院院长、著名西医秦某，与同道多方救治均不见效，认为已“无法挽救”，无奈邀请先生诊治。 1月7日：发热20余目，晨轻夜重，面色青黯，双颧微红，口唇焦躁已起血壳，日夜不寐，人事不省，时而烦乱谵语，双手乱抓如撮空理线。呼吸喘促，食物不进，小便短赤，大便多日不通。舌苔黑燥，不渴，喂水仅能下咽二三口，脉浮而空，重按无力。 说13岁的秦某伤寒重症发烧已20余日不退。他的父亲非常有名气，所以就请吴老会诊，发热20余日，大家看，晨轻夜重，面色青黯，双颧微红，口唇焦躁。好，大家一看，热盛伤津，津液不足、口唇焦躁，同时热扰心神，日夜不寐，人事不醒，所以烦乱谵语，所以双手乱抓如撮空理线。呼吸喘促，小便短赤，大便多日不通。包括舌苔黑燥，燥也是津液不足。 好，在此以前症状，我们大家看上去是不是都像热症和阳证实证。所以大家是不是都会用苦寒清热的药物治疗？ 好，如果到此为止，你就辨认出这是个阳证了，那就说明你犯了一个错误，什么错误？我们中医的原则，辨证论治，辨证是我们论治的前提，怎么样保证我们辨证准确性？那就要整体把四诊合参起来看。 那么到这里为止，你有没有把阴阳的5个要点给我都问一遍？从望诊来看，这人有点昏迷了，所以问诊无法问。从望诊来看，口唇焦躁像是个阳证，是吧？烦乱谵语也是个阳证、小便短赤也是一个阳证，大便多日不通也像阳证。舌苔黑燥也是阳证，你有没有问他口腔的症状？你有没有问他想不想喝水？虽然他是昏迷的，他无法回答，但是你给他水的时候他喝还是不喝？你给他水他不渴，喂水仅能下咽两三口，那能说明他热盛伤津状态吗？你把了他的脉了吗？没有。 一把脉，沉按无力，这里出现一个矛盾问题，从一些症状来看，像是阳证，但是通过不渴跟脉来看又是一个阴证。我们如何取舍呢？我们说了症状可能有真假，脉诊往往有的时候能起到一个决定性的作用，所以这里实际上是一个阴证。这是一个真寒假热，也就类似于我们说的，阴盛格阳外越的情况。既然是阴证，治疗怎么办？那就要温阳，既然温阳就离不开扶阳学派的姜桂附，所以你会给他开什么方子？ 先生认为系“伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳．心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。”法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回。”拟以白通汤加肉桂主之 附片250g 干姜50g 葱白4茎 上肉桂15g(研末，泡水兑入) 服药后，稍见安静，得寐片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不象前日空浮，烦躁谵语稍宁。但欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象，原方再进一剂。 大家看附子、干姜、肉桂，是不是姜桂附，加了一个葱白4茎，他自己用的白通汤加肉桂，但主体离不开姜桂附的温阳。 好，吃完药之后稍见安静，得寐片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不象前日空浮了，然后原方再进一剂，后边治疗你看 1月8日：热度稍降，唇舌已较润，烦乱亦止。但有时仍说昏话，曾呕吐涎痰一次。遂仍以白通汤扶阳抑阴，交通心肾。附片300g 于姜80g 茯苓30g 葱白4茎 上肉桂15g(研末，泡水兑入) 服药后，当晚烦躁不宁，不能入睡。脉稍有力，热度稍降，神情淡漠，不渴饮。诊为药不胜病，尚须加量，拟大剂回阳饮加味治之。附片400g 干姜150g 茯神50g 炙远志20g 公丁香5g 生甘草20g 上肉桂20g(同前法) 昼夜连进2剂 。进一剂后，病势大松，烦躁平定，人已安静，小便转长。两剂尽，大便始通，泻出酱黑稀粪三次，发热已退大半，谵语烦乱已停，得熟寐四、五小时。 1月10日：身热退去十之八九，黑苔退去十之六七，唇舌回润，脉已浮缓。病似转安。上方出入加减，但附片用量一直是400g，且昼夜连进2剂，直至l3日，病情稳定向好．经七八天善后调理，终至痊愈。 热度稍降，唇舌已较润，烦乱亦止等等。治疗依然是以姜桂附这样为主，附子用了300g等等。我们一看最终经过七八天善后调理终至痊愈，到最后附片250~400g等等。 此证发热，口唇焦躁，双额微红，烦乱不寐，小便短赤，大便不通，舌苔黑燥等颇似阳热之象，怎么看都是热证；但从面色青黯，人事不省，不渴，脉浮而空等症判为内真寒而外假热，“阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势”，其认证之准确，令人不胜钦佩。毅然投以大剂白通汤，不夹一味阴药，每一诊，随时调方，附片从250g增加到400g，且日进2剂就是800g，终于救治如此危症确实惊世骇俗，真善用附片大家也。 当时有一学者曾题嵌字联盛赞先生：“济世全凭寸心无任钦佩，处方独具斗胆谁能抗衡”。 我们通过医案，不是让你看吴老先生附子用的多，大量，甚至用到了400克的附子，不是让你学这一点。我们前面郑钦安说了“医者不难于用药而难于识证，亦不难于识证而难于识阴阳。”所以医案最核心最重要的点就是看你能不能把阴证阳证给我辨别清楚。 你想这样的一个医案，如果你把阴阳辨错了，你的治疗会有效果吗？正是因为你辨认出这是个阴证，所以才让你果断地用上姜桂附，是不是才能达到起死回生？所以越是疑难杂症，我们不会治。其实越是反映了你的病位跟你的病性你无法确定了。 如果你把三个病位两个病性给我确定了，你把阴阳给我确定了，请问下一步治疗你还不会吗？ 所以临床当中提高我们临床疗效的关键，反复强调就在于我们辨证， 医案十：就像这个医案，19年的，去年11月份一个医案，患者咳嗽，咳嗽只是一个症状，我们首先说察色按脉、先别阴阳，那么这个咳嗽患者是阴证和阳证，咳嗽无法体现。 我们从望诊来看，患者的是面色暗的，是像阳证还是像阴证？大便是溏的，这是阴证还是阳证？小便是频的，这是阴证还是阳证。后背是凉的，这是阴证还是阳证？脚如冰，这是阴证还是阳证。脉是弱的，舌是淡的，这是阴证还是阳证？ 最起码这个医案我们能辨认出这是一个什么证？这是个阴证。既然是阴证，它的大体治法是什么？就是一个温阳，这里没有一个明确的表证存在，因此它是一个里的阴证，我们认为这是一个太阴病。太阴病同时又存在着这个苔相对厚、大便溏尿频，明显的是津液代谢的问题，因此我们认为这是一个太阴病的痰饮水湿了。 用什么方？半夏厚朴汤，同时还合了一个五苓散，加一个干姜，整个思路就是温阳行气、化痰来治疗。所以他自己说服用药感觉很好。药还有4天。还没吃完就感觉很好。 医案十一：比如这个医案也是一样的。一个高中生。09年肺炎后，间断咳嗽至今，多家医院治疗欠佳。那么从中医来讲，他的脉是沉弱的，好，舌苔白腻，就通过两个症状，一个脉沉弱，你告诉我这是阴证还是阳证？这是一个阴证，苔白腻，水分多不多？所以诊断是里阴证的痰饮水湿了。 从痰饮论治，所以自己说慢性咳嗽吃了几天汤药之后就基本不咳了，所以辨证准确是获得疗效的前提。 医案十二：我们再看这个医案也是一样的，患者感冒发热一周，最高体温38.2°，什么症状？发热、恶寒、身疼痛、头痛、咽痛，这是一个表证的表现。关键点在于脉沉细弱，它虽然有口干、口苦、饮凉的表现，包括鼻息热的表现，但是它实际上是一个脉沉细弱。我们大家再看一下他的舌苔，舌苔你能看出上面有没有水分？我们能看到这些反光的地方其实都是水分，所以我们通过他的舌和脉，我们认为这是一个阴证。 同时有发热恶寒身疼痛这些表现，我们认为它是一个表证，表的阴证就是少阴病，而少阴病在这里，因为他有头痛的症状，所以它是一个表相对比较实。我们用麻黄加附子来配，选的就是麻黄和附子。当然这个方子你可以认为是四逆汤加麻黄也好，你也可以认为是麻附甘加干姜也好，整体思路是温阳加解表，符合我们少阴病的治疗方法。所以吃完药之后让他发汗，服药后有汗出。 目前发热、恶寒、身痛、咽痛都没有了。当然他的咳嗽还没有好，脉依然沉细弱的。因为表证解决了，我们把麻黄去了，继续给他温阳益气补血。从阴证给他论治。那么这一点的舌苔照片拍的就更清楚一点，大家是不是能看到很明显是一个阴证的表现的。所以这个医案我们通过舌跟脉帮助我们确定他这个阴证，然后去治疗的。 所以我们说了我们临床治疗，方从法出法随证立，最终我们是给患者开出一张方子，但是这张方子有没有效，就看你的方跟你的证是否相应？方证相应才有疗效，什么意思？围绕你的证来开的方才是有效的方。那么前提要求我们把证明确了，从随症去立法，通过法去选方，只有这样才能保证一个有良好的临床疗效。大的方面说，是辨证论治。在我们经方系统上说，就是先辨六经继辨方证的临床思路。 所以提高临床疗效的关键就一句话，你先把六经方证给辨全了，六经的本质就是三个病位，两个病性，三个病位是表证、里证、半表半里证。两个病性是阴证和阳证。那么阴证阳证今天我们是重点讲了怎么辨阴证阳证，是通过寒热和虚实体现的，寒热虚实在望闻问切4个维度上的主要表现。 就是我们阴证阳证的5个要点。 1、要看他的精神状态。是亢奋的，还是不足的，沉衰的。 2、再看他的口腔是想不想喝水，喝的多不多？是喜欢喝凉的还是喜欢喝热的？ 3、再看他的二便的情况。 4、再看他的舌上有没有津液？注意，不是看它的颜色，而看它有没有津液。津液的程度轻则就是一个润。再加重一点是腻，再加重一点滑，再加重一点，口水就流下来了。所以有些人经常睡觉，口水流了一大滩，请问它是阴证还是阳证？ 5、脉有的时候很关键，最主要的就是在脉诊上的虚和实，就是沉取有力者为实，沉取无力者为虚。我们说在大多数情况下，虚和实、比寒热的权重比例更高一些。后来我们也通过一些医案，验证了我们辨别阴阳的要点。 所以希望大家听过我的课之后，能够牢牢掌握辨别阴阳的5个要点，也能够提高我们的临床疗效。 |
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