 《伤寒论》中共有7条条文涉及栀子豉汤，分别为《伤寒论》第76条:“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠;若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之;若少气者，栀子甘草豉汤主之;若呕者，栀子生姜豉汤主之。”《伤寒论》第77条:“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”《伤寒论》第78条:“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”《伤寒论》第81条:“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”《伤寒论》第221条:“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”《伤寒论》第228条:“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”《伤寒论》第375条:“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。” 证机分析 栀子豉汤证的辨证要点是热扰胸膈的症状：心烦、不寐、心中懊憹、坐卧不安、身热、胸闷窒塞、或心中结痛、饥不能食、头汗出、舌苔薄黄等，常为热性病后期，余热未尽，留扰胸膈，或早期热势不甚，扰及胸膈。原文中“心中懊憹”“心中结痛”“胸中窒”等，是本证的主要表现。“心中懊憹”，为心中烦闷不宁，病情尚轻；“胸中窒”，为胸中有闭塞不舒之感，病情较重；“心中结痛”，为胸中窒塞，并有支撑疼痛感觉，病情更重。证候反应虽有轻有重，但病机是一致的。皆用栀子豉汤清宣郁热。其病机是热郁胸膈；胸膈气滞。栀子豉汤证之心烦，并非正气虚衰，乃指无形之热而言，何以知此为无形之热，栀子豉汤证心下濡，中无阻滞可知，为无形之热郁于胸膈。其发病原因，可概括为两个方面：一是太阳病发汗吐下，戕伐胃气，邪热内陷，未转属阳明而留扰胸膈；二是邪热初传阳明，燥热未炽，出现上焦郁热证，或因阳明病下之过早，胃气受伤，导致余热留扰胸膈。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液。”胃中津液受损，胃气亏虚，是栀子豉汤证产生的病理基础。热扰胸膈的治疗，宜清热除烦，热扰胸膈证见于太阳、阳明篇。栀子诸汤证除有“虚烦”主证外，其兼证则有少气、呕吐、胸中窒、心中结痛、腹满卧起不安等证。因其病位都不离胸脘，故将栀子豉汤列于太阳篇中；又因其能清胃脘之郁热，故亦见于阳明病篇中。 栀子豉汤方药组成简单，只有栀子和淡豆豉两味药，却在《伤寒论》中被应用6次，随后也被历代医家所沿用，现代临床应用亦较广泛。栀子豉汤主症中最具代表性的是“虚烦”，其中烦是热的表现，属气，“热则烦，热胜则燥，烦为阳，燥为阴”。栀子质轻，药性上浮，能启下焦阴气于上;苦能泄热，寒能胜热，可导热邪下行，故用作君药。淡豆豉苦能发散邪热，辛能透表宣热，使气分邪热向上、向外透达，以助栀子涌吐之功，一吐而心腹得舒，烦热悉除，故用为臣药。两药合用，即叶天士所说:“解陈腐郁热”“宣陈腐郁结”。翟金海等也认为，栀子豉汤中栀子与淡豆豉配伍并非清中有宣，宣中有降之意，而是轻清宣透，使胸膈郁热从上而解，全方药性均是向上向外。而刘运泽等也从宗气方面阐述了栀子豉汤的调畅气机、清泄郁火作用。叶天士在《温热论》中言:“或透风于热外，或渗湿于热下。不与热相抟，势必孤矣”“热病救阴犹易，通阳最难”，将之概括起来即为治湿热证之原则:因势利导和疏利三焦。叶天士《临证指南医案》中也有数则医案符合栀子豉汤轻清宣透的方义，如“暑”门曰:“某暑湿热气，触入上焦孔窍，头胀脘闷不饥，腹痛恶心，延久不清，有疟痢之忧。医者不明三焦治法，混投发散消食，宜乎无效。(暑湿弥漫三焦)杏仁，香豉，橘红，黑山栀，半夏，厚朴，滑石，黄芩”。 《伤寒论》成书于东汉末年，成书年代距今较远，并且其全文言简意赅，书中所载方剂均无相关解释，这对理解此书带来较大困难。后世医家只得结合历代药书对其用药处方之意加以揣测。与之年代相近的药书为秦汉时期《神农本草经》和汉末《名医别录》。栀子豉汤书中原方为“栀子十四个，(擘)香豉四合，(绵裹)”。其中，栀子最早见于《神农本草经》，云其:“味苦寒，治五内邪气，胃中热气。”《名医别录》又云:“大寒，无毒。主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。”而淡豆豉最早见于《名医别录》，云其:“味苦，寒，无毒。主治伤寒、寒热、烦躁、满闷、虚劳。”两本药书对此二药的主治阐述较为详细，但对其性味归经并未做系统叙述，遂结合后世医家观点加以补充。后世医家大多认为，栀子味苦，性寒，归心、肝、肺、胃经。朱震亨云其:“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热郁，行结气。”《本草备要》言其:“生用泻火，炒黑止血。”而对于书中香豉，后世及现代医家多以淡豆豉代之，以麻黄、苏叶为辅料加工而成，从而使其具有透散疏表的作用，其味苦、辛，其性凉，归肺、胃经，能解表除烦，宣郁解毒。 04禁例分 析与应用 《伤寒论》81条：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”所谓“旧微溏”，是指病人平素大便稀溏。大便稀溏是脾肾阳虚、中寒里亏之象，因栀子豉汤为清热除烦之剂，药性苦寒，易伤阳气，栀子豉虽为清宣郁热，总以顾护阳气为要。故病人旧有大便稀溏者，用之则会使中寒益甚，脾虚泄利加重。虽见有烦热懊恼等证，亦当慎用。《素问·标本病传论》曰：“先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其它病。”高世宗注：“先泄而后生他病者，治其先泄之本，先泄则中土先虚，既治其本，必且调之，乃治其他病，所以重其中土也。”对素体脾肾阳虚作泻又患热扰胸膈者，旧病为本，新病为标，治疗应遵经旨，先治其本，后治其标，或标本同治。 栀子豉汤与黄连阿胶汤均可治心肾不交之不寐，故相鉴别：两者均以心烦不得眠为主症，但病因病机及其他见症都有很大不同，黄连阿胶汤证病机为阴虚火旺，心肾不交，故当见其他肾阴虚心火旺之症，如咽干口燥，舌红绛少苔、脉细数等；而本证为热扰胸膈的实热证，故还可见心中懊憹、身热、胸闷结痛、舌淡红苔薄黄、脉数等。李士懋等运用栀子豉汤治疗胸膈郁热证时，常与升降散相伍，并重用连翘。升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四药组成。栀子豉汤合用升降散并重用，则增强了开达郁结、清透郁热的功能。若有兼证者，则在此基础上随证化裁。《千金方》创造性地将栀子豉汤应用于虚劳病领域。主治肾虚劳损，并使栀子豉汤类方在太阳伤寒与邪热内蕴层面的应用得到进一步延展。  文献引用： [1]栾金红,赵龙刚.《伤寒论》栀子豉汤浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(85):256+258. [2]滕俊,张永生,唐卓然.《伤寒论》栀子豉汤治湿热证议[J].河南中医,2020,40(03):325-328. |
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