胫骨平台骨折占全身骨折的1%，其发病分布呈双峰样，其中青壮年患者多属于高能量损伤，容易出现开放性骨折、常合并膝关节韧带、半月板、血管神经损伤等生物学问题；老年患者常合并骨质疏松，多数为低能量损伤，产生固定困难等力学问题。治疗不当常出现膝关节僵硬、疼痛、不稳定、创伤性关节炎等并发症，从而影响患者的行走功能。胫骨平台骨折手术治疗的目标主要是恢复关节面的解剖结构和干骺端骨折的长度，力线和旋转，修复韧带、半月板、血管、神经等软组织损伤以及进行膝关节术后早期功能活动。胫骨平台骨折的治疗方法很多，在不同类型骨折治疗方案的选择上仍存在很大争议。
一个合理、有意义的分型可以反映骨折的严重程度，指导治疗并对患者的预后做出准确的估计。胫骨平台骨折分型常用Schatzker分型、AO分型，二者对手术治疗均有一定指导意义。当胫骨平台骨折合并脱位时也可行Hohl-Moore骨折脱位分型。在北美最广泛使用和接受的胫骨平台骨折分类是Schatzker分型（图1），也是目前国内使用最广泛的胫骨平台骨折分类方法：- A型为关节外干骺端骨折，其中A1型为撕脱骨折，交叉韧带附着点骨折；A2型为干骺端简单骨折；A3型为干骺端复杂骨折。
- B型为关节内骨折，其中B1型为单纯劈裂骨折；B2型为单纯压缩骨折；B3型为劈裂加压缩骨折。
- C型为关节内及干骺端骨折，其中C1型为关节内及干骺端简单骨折；C2型为关节内简单干骺端复杂骨折；C3型为关节内及干骺端复杂骨折。
图2 胫骨平台骨折AO分型
- 应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤；
- 仔细检查并记录肢体远端皮肤、肿胀及血液循环情况，必须排除高能量损伤所导致的骨筋膜室综合征和血管损伤。
- 临床检查是评价肢体神经功能状态最精确的方法，并且是判断血管损伤和侧副韧带损伤最迅速的方法。
- X线检查：包括前后位、侧位和双斜位像。关节压缩的位置和程度在斜位上最清楚，内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。
- CT检查：轴位、冠状位、矢状位的三维CT已经取代了断层摄影。它使医生能系统地三维重建骨折的形态，描绘出髁部骨折线的位置和范围以及关节内碎裂骨折与塌陷的部位和深度。
- MRI检查：可以发现前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板损伤的情况，其中Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴发软组织损伤较高，内侧副韧带损伤最常见于Ⅱ型骨折，半月板损伤最常见于Ⅳ型骨折，故MRI在软组织损伤的诊断上有很大的优越性。
- 动脉造影：只要有动脉损伤的可能性，均应行动脉造影。
1、复杂胫骨平台骨折（Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型）的手术治疗：- 对复杂胫骨平台骨折双接骨板固定的显露，常采用胫骨近段后内侧联合前外侧双切口入路。
- 原则上先暴露骨折相对简单的一侧，因胫骨内侧髁骨折块常较大，移位较小，位置恒定，故首先，通过后内侧切口从鹅足腱与腓肠肌内侧头间隙分离进入，鹅足腱向前剥离，腓肠肌内侧头向后牵开，显露内侧平台后内侧，将移位的内侧平台骨折块复位后用克氏针临时固定骨折端，抬高的关节面所形成的骨缺损需植骨处理，然后用一块大T型或小T型接骨板行支撑固定。
- 再通过胫骨近段前外侧切口入路进入，将胫前肌群从外侧面剥离，显露外侧平台及干骺端。
- 将半月板向上牵开显露塌陷的外侧胫骨平台关节面，软骨下骨撬拨复位塌陷关节面后用克氏针临时固定，抬高的关节面所形成的骨缺损需植骨处理，选用胫骨近段解剖（锁定）接骨板固定外侧平台，术中经C形臂机透视显示平台关节面高度及平整度恢复正常后，骨干干骺端力线可，冲洗关闭伤口。
- 术中发现半月板红区损伤可给予修补，如发现膝关节韧带起止点撕脱，可给予一期固定，韧带中部断裂可留待二期处理（图3-4）。
图3 术前X线片
图4 术后X线片
Schatzker Ⅰ～Ⅲ型，一般选择同一手术入路，即胫骨近端前外侧手术入路，或胫骨近端髌旁前外侧入路。
Schatzker Ⅰ型骨折:
- 首先暴露骨折及外侧关节面，复位后如果骨质好且劈裂骨折较完整可以选择以6.5mm松质骨螺钉加压固定，对于合并骨缺损且骨块较粉碎的患者，则应复位后植骨，同时应用支撑接骨板加强固定，同时可探查外侧半月板损伤情况，如有损伤可一期修复。
- 首先将外侧平台劈裂骨折块给予“开门”，暴露其内的塌陷关节面，然后将塌陷关节面复位，临时固定，骨缺损处植骨，再将劈裂骨折块给予“关门”，钳夹拍片观察复位情况，最后行关节面的固定及最后固定，固定方式可为：经接骨板或不经接骨板软骨下螺钉固定或锁定及非锁定接骨板固定。
Schatzker Ⅲ型骨折，即外侧平台单纯压缩骨折(AO-B2.1/B2.2):
- 首先行干骺端开窗，关节面复位，其定位可通过关节镜或术中CT；其次抬起塌陷关节面，克氏针临时固定，骨缺损处植骨，植骨材料可选择自体骨或骨移植替代物（磷酸钙-膏状）；最后行关节面固定，可用小骨折块螺丝钉成竹排样组成植入软骨下以支撑关节面。
- 骨折类型可以是：劈裂骨折，塌陷骨折，劈裂-塌陷骨折，而粉碎性骨折少见，入路一般选择后内侧入路，先行骨折块复位，因关节面观察困难，故骨折复位观察的是内髁骨折块远端的对位，克氏针临时固定拍片后，选用支撑接骨板或内侧锁定钉板固定，如内侧骨折块位于后方，则支撑接骨板应放置于后方进行支撑。
Schatzker Ⅴ型和Schatzker Ⅵ型：- 一般选择双切口入路，注意两切口间皮瓣宽度要够宽，一般大于7cm。先关节面复位，克氏针的临时固定，可选择拉力螺钉或位置螺钉固定双髁，此后用胫骨近端LISS或4.5mm LCP行干骺端、骨干的桥接固定，干骺端内侧粉碎时建议使用双接骨板。
胫骨平台后外侧骨折是胫骨平台骨折治疗中的难点之一，是膝关节处于屈曲位时受外翻力和轴向压应力所致。随着胫骨平台骨折CT诊断的广泛应用，胫骨平台后外侧骨折的诊断率不断提高，手术治疗越来越广泛。由于该位置深在，常规的前外侧入路及后侧入路往往不能很好地显露、复位及固定骨折，术后并发症较多。采用经腓骨截骨入路，腓骨头截骨外翻后，可以充分显露胫骨平台后外侧部，利于复位及固定，术后不会产生屈曲挛缩畸形等并发症，临床效果良好。2、外后侧弧形切口双肌间隙入路胫骨平台骨折内固定术：胫骨平台后外侧骨折位置偏后，有腓骨阻挡，传统的前内侧或前外侧入路对后外侧关节间隙及胫骨平台后髁，尤其是后外侧塌陷骨折的暴露并不理想，无法进行后方塌陷区域复位及支撑植骨。罗从风等设计的倒“L”形膝关节后内侧切口虽然可以显露后外侧平台，但从后内侧切口暴露胫骨后外侧平台显然没有从后外侧切口显露充分。- 切口位于膝关节外侧稍偏后，自膝关节水平线上5～8cm，沿股二头肌前缘向下切开，至膝关节线水平弧形绕过腓骨小头前方，沿腓骨前外侧向下切开8～10cm（图5A）。
- 在该切口内贴筋膜向膝前下锐性剥离，经胫前肌间隙做膝关节前外侧入路，经此入路可以显露膝关节外侧腔、胫骨外侧平台，行膝关节外侧半月板探查、修补，以及前外侧平台骨折或胫骨干骺端骨折复位内固定术。因此，对前外侧平台、胫骨干骺端骨折可在胫前肌下贴骨膜插入钢板，应用微创经皮钢板内固定技术完成手术（图5B）。
- 然后再经此切口向后沿筋膜潜行剥离显露后外侧肌间隙，于股二头肌后缘腓总神经表面打开深筋膜，仔细游离并保护腓总神经，将股二头肌向前外侧牵拉，沿腓骨向下锐性分离比目鱼肌的腓骨起点，并将其与腓肠肌外侧头一起牵至内后侧，此时应注意勿损伤腓肠神经。
- 显露胫骨平台的后外侧髁及膝关节腔后外侧，复位后外侧塌陷骨折，行自体髂骨支撑植骨、钢板内固定（图5C）。在暴露胫骨平台后外侧壁及放置钢板时须小心，勿损伤胫前动、静脉。
图5 后侧弧形切口双肌间隙入路示意图A.切口示意；B.前方放置高尔夫钢板；C.后方放置T型钢板。
- 暴露内、外侧平台骨折并直视下复位，确定内侧或外侧柱力线恢复满意后，先用细克氏针临时固定，然后再应用锁定钢板固定。
- 对内侧或后内侧平台骨折，一般贴胫骨内侧嵴应用预弯后的重建锁定或非锁定接骨板固定，或应用“T”形胫骨平台内侧解剖锁定接骨板固定；对胫骨外侧平台或干骺端骨折，一般应用胫骨近端“高尔夫”锁定接骨板或“L”形胫骨平台排钉解剖型锁定接骨板固定；对后外侧平台骨折塌陷者，撬拨复位后需植骨，然后再应用“T”形锁定接骨板或重建钢板固定。
- C臂机透视确认关节面恢复及内固定位置良好后，在关闭外侧及后外侧关节囊同时修补损伤的外侧半月板：边缘撕裂者行缝合修补，桶柄裂、水平裂者行半月板成形术。
- 固定完成后再行膝关节侧向及前后应力试验检查，了解关节稳定性；对十字韧带或内、外侧副韧带损伤者，常规应用锚钉进行一期修补。
- 十字韧带腱性损伤者在经康复锻炼2个月后再行稳定性检查，以明确是否须行二期韧带重建术。
对于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折，应先使用外后侧弧形切口前外侧肌间隙，对前外侧平台骨折放置“高尔夫”或L形胫骨近端解剖钢板时，旋入前外侧平台螺钉时需要兼顾后外侧平台骨折的复位、植骨、内固定的空间需要，如果有相互干扰可能，则前外侧平台螺钉可以暂时选短螺钉，待后外侧充分复位、植骨、内固定后，再旋入前外侧平台长螺钉。
对于SchatzkerⅢ型、Ⅳ型骨折，多为骨质疏松症患者，可以先显露后外侧肌间隙，对后外侧塌陷骨折优先撬复、植骨、支撑钢板内固定，然后再在前外侧肌间隙行外侧支撑两维固定。
3、前侧入路累及后外侧的C3型胫骨平台骨折内固定术
当高能量轴向压缩负荷及外翻应力作用在处于屈曲或半屈曲状态下的膝关节时，可导致累及后外侧的胫骨平台骨折，同时可造成前十字韧带、内侧副韧带断裂及半月板损伤。在普通X线片上的影像较为隐匿，容易与外侧柱劈裂塌陷骨折块的影像混淆，且由于术前疼痛、骨折端异常活动及开放性手术暴露视野有限等因素导致术前及术中难以全面准确地检查和判断损伤情况，从而造成临床对骨折本身及其相关软组织损伤结构的漏诊或评估不足。
(1)双入路设计思路：
(2)前内侧入路：
前内侧切口起自膝关节内侧间隙上2cm，髌骨内侧约1cm处，向下沿胫骨前内侧面的中线向下延伸，止于鹅足上缘水平。该入路须切断部分隐神经的髌下支，但通常不切断鹅足。
在鹅足下方潜行剥离，将胫骨内侧锁定支撑钢板放置在胫骨近端前内侧面鹅足下方备用。
内侧切口可根据手术治疗的需要向远、近端适当延长，可暴露并修复内侧副韧带；切开内侧半月板下方的冠状韧带并将半月板上提，可显露内侧半月板及内侧胫骨平台关节面，也可进一步暴露胫骨内侧干骺端。
(3)前外侧入路：
图6 切口示意图A.前内侧和前外侧切口冠状位示意图；B.前内侧切口侧位示意图。
在外侧副韧带前缘切开深筋膜并沿切口方向延伸，向前锐性剥离Gerdy结节上的阔筋膜止点，并将阔筋膜向前侧牵拉；向后沿胫前肌在胫骨上的附着点锐性剥离肌肉止点至腓骨头前方。
将膝关节屈曲50°～60°，用拉钩将外侧副韧带向后牵拉，将外侧半月板下方的冠状韧带沿关节面方向横行切开并上提，暴露胫骨外侧平台。
检查外侧半月板，如有破裂，则应修整及缝合；如同时伴有前十字韧带止点撕脱的髁间嵴骨折块，则在外侧髁关节面复位之前，通过由外上向内下的胫骨前内侧干骺端穿引预留跨髁间嵴撕脱骨折块的钢丝（以备在骨折复位、钢板固定后固定）。
此时，在腓骨头的上方即可显露胫骨后外侧平台。
(4)复位及固定：
通常采用内侧-后外-前外的复位固定顺序，由于胫骨平台内侧髁骨折块粉碎且压缩程度通常较轻，常为劈裂骨折，所以在内外侧显露完成后，首先将胫骨内侧平台复位并用克氏针及内侧钢板临时固定。
移去前外侧骨块显露胫骨后外侧平台技术：将前外侧骨折块向外侧分开，以便进一步显露并复位后外侧骨折块。
前外侧开窗显露技术：前外侧干骺端骨皮质连续性尚完整且后外侧关节面压缩塌陷者，可在前外侧干骺端的皮质上开一约1cm×1cm的骨窗，将胫骨后外侧平台移位塌陷的骨折块通过顶棒进行复位并用克氏针临时固定。适当调节前内侧预留钢板近端的高度及螺钉方向，使其近端锁定排钉的远端达到胫骨平台的后外侧软骨下骨的下方，通过锁定排钉的角稳定特性来支撑固定胫骨平台前内侧及后外侧关节面。在内外侧关节面得以稳定固定后，通过经皮技术将锁定螺钉置入钢板远端固定骨折远端。
胫骨髁间嵴撕脱骨折块的处理：膝关节处于中立位，将预置于胫骨近端前内侧的钢丝捆扎收紧，以固定胫骨髁间嵴撕脱骨折块及前十字韧带。修补半月板下方的冠状韧带附着部。行膝关节的内、外翻应力试验，对存在明显侧方不稳定的患者修补侧副韧带。
