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小肠梗阻 （张园园 吴洁译 王国林 王天龙审校） 天津医科大学总医院／首都医科大学宣武医院 患者女，73岁，急腹症，计划行急症开腹探查术。主诉：剧烈腹痛并伴有周期性呕吐，呕吐物含胆汁。既往手术史为因结肠癌行右半结肠切除术。血压85/60mmHg,脉搏115次／分，血细胞比容45%。 A疾病与鉴别诊断 7.描述小肠肠梗阻体液丢失情况。 8.讨论肠梗阻时发生的全身性的变化。 9.会发生红细胞大量丢失吗？ 10.什么是肠梗阻？讨论其诱因及治疗方案。 11.由于细菌及其产物的吸收而引起的全身症状是什么？ A. 7. 描述小肠肠梗阻体液丢失情况。 正常情况下，胃肠道每天分泌大约7-9L液体，包括唾液（500-2000ml ) 、胃液(1000-2000ml) 、胆汁(300-600ml)、胰液 (300-800ml)、肠液(2000-4000ml)（表14.3)。由于小肠的重吸收功能，只有400ml通过回盲瓣。
小肠梗阻时有很多机制导致液体和电解质丢失。最主要的为肠腔液体积聚，这是因为梗阻的肠管过度分泌取代了吸收功能。肠壁内液体积聚造成肠水肿，这又会导致肠浆膜层渗出形成腹腔游离液体。梗阻部位以上的液体积聚是非常显著的。在小肠梗阻初期，肠腔积聚1500ml液体。当肠梗阻巳经形成并且出现呕吐时，可能已经积聚了3000ml液体。患者出现低血压和心动过速时提示循环不稳定，这时在肠腔内大约积聚了6000 ml液体。最后，呕吐和（或）胃肠减压造成液体进一步丢失。 A.8.讨论肠梗阻时发生的全身性的变化。 全身性的变化可以分为以下几类：血流动力学的改变、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。 如果体液和电解质丢失未纠正，导致血容量减少，中心静脉压降低，就会出现低血压和心动过速。当由于机体释放过多的交感胺来增加心输出量和减少血容量时，便可出现休克。 小肠梗阻导致大量等渗细胞外液丢失，通过连续测定血细胞比容可以监测，血细胞比容的升高和体液丢失量是成比例的。例如：如果血细胞比容升高到55%，就说明有将近40%的血浆和细胞外液丢失。 当肠梗阻继续存在，血浆钠和氯的浓度就会逐渐降低，低血钠会加重低血容量及低血压，接着就会出现意识模糊和嗜睡：低血钾表现为心室传导延迟、ST-T段改变及室性心律失常。酸碱平衡紊乱最常发生的是代谢性酸中毒，是由于脱水、饥饿、酮症及碱性分泌物丢失所致，很少发生酸性胃液显著丢失造成的代谢性碱中毒。 应该连续监测血钠、血钾、血氯和CO2 。 A.9.会发生红细胞大量丢失吗？ 是的。其原因是长时间的肠梗阻，尤其是绞窄性肠梗阻，肠壁通透性增加导致红细胞进入肠腔和腹腔，需要输注全血或浓缩红细胞来补充循环的红细胞。 A.10.什么是肠梗阻？讨论其诱因及治疗方案。 肠梗阻就是肠道正常的通过功能丧失，除了因为腹胀引起的不适外，肠梗阻通常不引起疼痛。肠梗阻分类如下： 麻痹性肠梗阻或抑制性肠梗阻由于神经肌肉抑制作用导致肠动力减低或消失 痉挛性肠梗阻——肠肌肉组织收缩导致不协调运动 血管闭塞性肠梗阻——继发于缺血的肠运动失调 麻痹性肠梗阻最常见，每一个腹腔内手术后都会出现。 术后肠梗阻对胃肠道不同部位的影响也不一样：小肠功能在24小时内恢复，而胃动力的恢复需要24-48小时。结肠受影响最重，肠梗阻可能要持续3-5天。 如果术后肠梗阻持续存在，那么需要考虑的其他原因包括： 代谢性——低血钾、低血钠、低镁 药物——麻醉药、抗酸药、抗凝药、吩噻嗪类药、神经节阻断剂 其他——腹腔内感染（例如：急性阑尾炎或急性胰腺炎）、脓毒症、血肿、伤口感染、输尿管绞痛、脊柱或肋骨骨折、肺炎 痉挛性肠梗阻很少见，通常发生于重金属中毒、卟啉症、尿毒症。治疗方法包括处理其基础病因、鼻胃管减压、静脉输液 、纠正代谢失常、在需要的情况下采取营养支持。没有有效的药物治疗方法。 11. 由于细菌及其产物的吸收而引起的全身症状是什么？ 细菌及其降解产生的毒素是不能通过正常的黏膜的，但因血供被破坏而发生绞窄性梗阻的那段肠的通透性产生了改变。因此，经由腹膜吸收细菌及其毒素可以导致菌血症和脓毒症休克。
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