【临床必知】关于脑梗死的分期诊断编码，你注意了吗？

笔者在日常编码过程中，发现很多临床医生在脑梗死的诊断书写上，并不会按照患者脑梗的时间进行分期诊断，而是统一按照急性期的脑梗来书写，如果此时编码员再不注意查找病案中记录的患者脑梗时间，进行编码修正，而是错把陈旧性的脑梗按照新发脑梗进行编码，这种情况下就涉嫌编码问题中的低码高编了。

但是又有的临床大夫在书写病历的时候问诊不仔细，并没有在病历中记录既往脑梗死的发病时间，而且本次的相关检查也不支持新发脑梗死的诊断，导致编码员从中无法找到有用的信息，这就是临床诊断的问题影响到了编码的准确性。需要告知临床这个必须纠正书写的错误问题。

举个例子：病人十年前的脑梗死，没有遗留后遗症，本次入院因为其他系统疾患入院，但是临床医生还是将这个10年的脑梗死病史按照新发脑梗死书写在其他诊断中。

解析：这个问题出现的原因要么是大夫不知道这个既往的脑梗死需要进行分期诊断，要么就是患者的慢性病需要，我也十分理解第二种情况，但是病案首页中的所有诊断都需要在病历中能够找到依据，否则即使方便了患者，但医保并不会放松审查要求。

就像上述问题，相信大家也都遇到过，如果是诊断问题，通过与临床的沟通，在书写病历时就加以纠正，如果是编码不仔细，那就认真翻看病案后再编码。这期内容建议分享给临床，要求诊断要写明确，依据要充分。

这期的重点内容是脑梗死分期诊断的编码问题，进入正题，首先我们来看下关于脑梗死的分期标准：

脑梗死的临床分期标准

脑梗死的分期标准，主要是根据脑梗死发生以后的时间进行分期，具体如下：

【脑梗死超急性期】发病6小时以内。

【主要的治疗方案】在此阶段给予相关检查以后，可以进行溶栓取栓治疗。

【MRI表现】在此期间大脑大、中动脉MRI在表现以细胞毒性水肿为主，一般表现为T1低信号、T2高信号，并且核磁共振弥散加权序列。

【脑梗死急性期】发病超过6小时未超过72小时称为脑梗死急性期。

【主要的治疗方案】可以用脑保护治疗，也可以用抗血小板聚集、抗凝，以及稳定斑块的药物，快速改善大脑供血和脑梗死症状。

【MRI表现】此期间大脑大、中动脉MRI在表现：神经元细胞坏死，脱髓鞘，细胞壁破坏，从细胞毒性水肿逐渐演变为血管源性水肿。此时T1、T2及DWI影像与超急性期类似。

【脑梗死亚急性期】3-14天称为脑梗死亚急性期。

【主要的治疗方案】可给予相关中成药、活血药物进行治疗。

【MRI表现】此期间大脑大、中动脉MRI在表现：水肿、占位效应减轻，坏死开始吸收，吞噬细胞增多，DWI发展逐渐消退，T1高信号、T2等信号逐渐出现。

【脑梗死恢复期】2周以后至6个月内称为脑梗死恢复期。

【主要的治疗方案】除了药物治疗以外，还要积极给予康复锻炼，控制好基础疾病。一般发病在半个月至六个月内是脑梗死恢复的黄金时期，通过积极的康复训练、药物治疗、预防再发等，可以有效改善脑梗死引起的症状，避免再次发生脑梗死。

【MRI表现】病变逐渐液化，显示高T1和T2信号以及低DWI信号。

【脑梗死后遗症期】超过6个月的称为脑梗死的后遗症期。

【主要的治疗方案】积极的康复训练、药物治疗、预防再复发等，针对不同的后遗症进行针对性的康复治疗。

【MRI表现】梗死部位出现局灶性脑萎缩，形成软化灶。

ICD-10编码

说完了临床上脑梗死的分期诊断，我们进入国际疾病分类ICD-10的编码分类：

【超急、急性、亚急性期脑梗死】先说超急、急性、亚急性期脑梗死编码都分类在I63.类目下，对于如何分类处在超急、急性、亚急性性期脑梗死，之前的编码小文中详细说明了，一会儿挂在第二篇链接里。

【脑梗死恢复期】这个编码在I69.300x003（脑梗死恢复期），脑梗死时间处于两周以上但不超过6个月的，都可以分类于此编码。

【陈旧性脑梗死】编码为I69.300x002（陈旧性脑梗死），陈旧性脑梗特指脑梗发生了半年以上，但本次患者住院期间的检查中发现一些病灶，比如做头颅CT的检查，可以发现在CT上的一些低密度影。做头颅磁共振的检查可以发现在T1相是低密度影，T2相是高密度影，在FLAIR相上可以出现高密度影。但又不符合急性期脑梗死的诊断标准时，编码在陈旧性脑梗死说明情况。这类既往已经出现了脑梗死的患者，需要服用脑梗死的二级预防的药物，因为如果既往已经出现过脑梗，将来出现再梗塞的风险是非常高所以必须要用药物预防再梗塞。

【脑梗死后遗症】这个编码是一个类目I69.3编码，前两个扩展的脑梗死恢复期和陈旧性脑梗死都是在此类目下的编码。说明一下，这个类目是一个大帽子诊断，脑梗死的后遗症有很多，根据梗死部位以及面积，遗留的后遗症也各不相同，这个编码使用时不建议做主要诊断，应该选择本次住院期间主要干预的具体后遗症表现做主诊断，比如脑梗死后的偏瘫，失语，痴呆等等，如果同时存在多个后遗症无法区分主次的，可以使用脑梗死后遗症做主诊断，再将具体的后遗症类型一一列出，此诊断多出现在康复医学科的患者诊断中。

【脑梗死个人史】编码于Z86.703，这个诊断区别于脑梗死后遗症，虽然同样是发病时间超过六个月以上的，但是这类病人由于梗死的情况不是很重，恢复良好，未有遗留后遗症，这个多见于腔隙性脑梗死后的病人，小血管梗死后，未影响到大脑的功能区，但是为了说明既往的脑梗死病史，选择此编码。

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