|
摘要：介绍严桂珍教授治疗肺部结节的经验。其认为肺部结节多属于本虚标实之证,病因病机为肺脾两虚,痰瘀毒结聚而成,故在治疗肺部结节方面,主张以健脾益肺、清热化瘀、解毒散结为原则,自拟扶正解毒散结方,取得了较好的疗效。附典型病案1则以验证。 关键词：严桂珍;肺结节;扶正祛邪;名医经验; 分类号：R259;R249 肺结节是指影像学上表现为≤3cm的局灶性、类圆形、肺部密度增高的实性或亚实性阴影，可分为孤立性或者多发性[1]。随着影像技术的发展，肺结节检出率明显提高。现代医学对于肺结节的研究普遍认为，肺结节病因复杂且多样，如感染、炎症、结核、陈旧性病变、霉菌等均可引起肺部结节的发生。大多数肺部结节患者无明显症状，故对于某些发病较为隐匿的早期恶性肺结节，容易错过治疗时机，等到后期病程迅速进展，预后差，影响患者生存质量，早期诊断和早期治疗是改善预后的关键。肺结节在西医方面尚无有效治疗方法，但在中医方面于整体辨证思想的指导下，并坚持“未病先防”以及“既病防变”的中医理念，对改善肺部结节患者临床症状和缓解患者的焦虑，具有极其重要的意义。严师为福建省名中医，从事临床50余载，对于呼吸病学系统的常见病、多发病的诊治具有极为丰富的经验。其擅长运用中医药辩证思维治疗呼吸系统难治性疾病，对肺部结节的中医药治疗有独特的见解。笔者师从严师，耳濡目染、现将其经验总结如下，与诸君共勉。《灵枢·九针论》有云：“肺者，五脏六腑之盖也”，肺居于五脏六腑之高处，素有“华盖”之称。经鼻窍与外界自然之气相通，易受六淫之邪侵袭，故有肺为娇脏之说。肺叶娇嫩脆弱，不耐受外界各种邪气的侵扰，易于感受邪气而发病。严师认为，肺结节发病的诱因是以吸入邪毒之气为主。主要原因可如下：(1)感受外邪，外邪入里犯肺，失治未治，导致机体气血阴阳失司，津聚成痰瘀，而化生肺部结节。(2)现今环境浊邪弥漫相关，如汽车尾气，灰尘弥漫，一些化学物质等，吸入秽浊粉尘等邪气附着于人体皮毛，四肢，沉积于肺脏络脉等，机体气血津液运行失常。“肺主气，司呼吸”，《素问·六节藏象论》言：“肺者，气之本”，肺气亏损，津液输布失常，津液停聚而成痰浊，阻碍局部气血的运行通达，凝结成瘀，加上浊气之毒邪，三者胶结缠绵，积聚于肺络，则化为肺部结节。脾胃为后天之本，气血生化之源，主要作用是运化水谷精微和水湿痰饮等代谢废物。由于现代食品药物安全令人堪忧，食物中含有许多添加剂，防腐剂，激素，催熟剂等，此类产品皆属于有毒的邪气，频繁地进食这些有毒的食材，会损伤人的脾胃功能。脾胃受损，后天之本失利，肺金失养，肺不固，防邪驱邪能力不足，患者容易因饮食环境等因素，反复感受外邪，津聚成痰。脾胃运化失常，易产生痰浊，痰浊久郁则易化成湿毒之邪。湿毒邪气，阻于人体的某个脏腑，则可引起气血运行障碍，引起肺结节甚至癥瘕癌肿等。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。痰浊、瘀血、湿毒等三者胶结，则会导致周围脏腑气血运行，津液布散失常，造成多脏腑脏器虚弱，功能失调。所谓“正气存内，邪不可干，邪气之所凑，其气必虚”。如若人体正气充盛，即使感邪，正气盛者亦可将邪气驱逐。然而，若素体正气不足，加之肺脏娇弱，极易受邪，邪之所凑于虚处，留而不去，痰瘀阻络，则化生结节，甚至恶变为癌。严师在临床上发现，患者有风湿免疫系统疾病的患者易生结节，如中医称其尪痹，该病的病因多为风寒湿热阻滞关节，若该邪入里，阻滞脏腑经络，积聚肺部而化生结节。且情志因素亦可致结节的多发，特别是生活工作压力大、情绪易焦虑紧张的患者，尤其是女性患者较为常见，肝失调达，疏泄失常，则气机郁滞不畅，气郁则湿不化，湿郁则生痰，致痰气郁结。气郁日久，影响全身脏腑气血津液的运行，日久而致病理产物堆积，积聚成结。严师认为在肺部结节多属于本虚标实之证，病因病机主要是肺脾两虚，痰瘀毒结聚而成，故主张以健脾益肺、清热化痰，解毒活血散结为原则，自拟扶正散结方。严师认为在肺部结节治疗上可分为以下几方面：(1)若结节发现时间尚短，颜色较为淡，边缘清晰，更倾向为炎性结节治疗上以清热解毒化瘀为主为先，益气扶正为辅；(2)若为纯磨玻璃结节，或结节内有不均匀颗粒，或边缘尚不清晰，有略微毛刺状，则扶正祛邪并重；(3)若年龄较大，体质方面较差，西医方面建议短期观察后手术治疗，中医方面予以扶正为主，排痰散结为辅，进行围手术期治疗。2.2.1 扶正祛邪，健脾益气《灵枢·营卫生会》有云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气”，强调重视脾肺。严师多惯用大剂量的黄芪、党参扶正为君药。黄芪（又名：黄耆、膜荚黄芪）为豆科黄芪属植物，李时珍曾在《本草纲目》中记载：“耆，长也，黄耆色黄，为补药之长，故名”。《本草经集注》载黄芪“补丈夫虚损，五劳羸瘦”，在五行相生规律中，脾肺为母子关系，“母令子虚，子不养母”，故严师常用健脾益气法补足母脏脾胃之气来维持子脏肺的宣发肃降，在用量上可达30g以上。刺芒柄花素、黄芪多糖、黄芪素是从黄芪中分离出来的天然活性成分，根据现代药理学研究成果表示其具有抗炎、肿瘤生长抑制、提高机体免疫功能、靶向调控肿瘤微环境中细胞、抑制肿瘤微环境的炎症反应，诱导肿瘤细胞凋亡[2]。党参性甘、平，补气之力较为平和，专于补益脾肺之气。党参的化学成分主要为多糖、生物碱、黄酮类及酸类，具有调节血糖、促进造血机能、抗疲劳、增强机体免疫力、抑制肿瘤细胞的生长等多种药理作用[3]。黄芪-党参为严师常用药物，相辅相成，协同作用，共奏扶正祛邪之效。2.2.2 清热解毒，软坚散结严桂珍教授认为结节多为痰浊、瘀血、湿毒壅滞而成，在标本同治、健脾补肺的同时，须祛邪毒、散结节。严师清热解毒类药物药常用：蒲公英、龙葵、白花蛇舌草、鱼腥草、山慈菇、重楼等药物。现代研究表明清热解毒类药物多有解热、抗炎、抗过敏、影响机体免疫功能、抗肿瘤等作用[4]。严师常用穿心莲、半边莲、鱼腥草、龙葵、白花蛇舌草等清热解毒类中药，能够有效地对抗癌症细胞，凉药不宜用多，故常用1-2种清热解毒药物交替使用，避免产生耐药。山慈菇味甘，性微温，软坚散结，中医认为肺部结节是由于气滞、痰凝、血瘀加之邪毒之气结于肺中而成，故用山慈菇可化其痰瘀散其结节。重楼又名七叶一枝花，有清热解毒、消肿止痛的功效，在《生草药性备要》中提到其为“补血行气，壮精益肾，能消百毒”，《本草求原》益记载着“益脾汁，升胃之清气”的论述，都提示重楼皂苷的抗肿瘤应用与免疫治疗具有广泛的结合空间[5]。对于病程日久者，久病入络，痰瘀毒邪胶结肺部，适当使用虫类药物剔邪搜络，如蜈蚣解毒散结等。有研究表明蜈蚣中的提取物对人肺癌A549细胞具有浓度依赖性增殖抑制作用，可诱导细胞凋亡，有效抑制肿瘤细胞的增长[6]。蜈蚣有毒，故严师常大量补益药物中加之少量蜈蚣，达到解毒散结之效。2.2.3 临证加减临床上除上述药物外，随证加减。如：咳嗽、咳痰明显者，可加杏仁、白前、蜜紫菀宣肺止咳化痰；若伴有气喘气促者，加蜜麻黄、紫苏子、地龙等宣肺降气，解痉平喘；若咽痒，加蒺藜祛风止痒等。若口腔溃疡，则加至黄连、蜂房清热泻火止痛等。患者女，76岁。2020年11月26日初诊。主诉：体检发现左肺结节1个月余。现病史：患者家属代诉1个月前体检行肺部CT检查发现左肺结节，现今患者家属考虑患者高龄，恐不耐受西医相关有创操作，因担心结节进一步发展，为求中医治疗，特来我科就诊。刻症见：偶有咳嗽，口干口渴，大便难排，纳寐尚可。查体：舌暗红，苔黄，脉细，双肺呼吸音清。既往史：患有“慢性心力衰竭”病史，目前控制尚可。辅助检查：胸部CT（见图1):(1)左肺下叶隔上团块影，约2.2x18cm，拟MT可疑，建议进一步检查或积极抗炎治疗后复查对比：双肺散在少许慢性炎症，左肺上叶尖后段陈旧性病灶。(2)主动脉及冠脉硬化。四诊合参，辨证为：痰瘀阻肺，肺肾两虚；治疗上以补肺健脾益肾，活血化痰散结之法；另严师建议患者暂服中药3月，若能消散结节最佳，若不能则亦可健脾补气以增强体质。药用：党参30g，黄芪30g，麦冬9g，五味子9g，山桃仁9g，路路通10g，山慈菇10g，蜈蚣5g，制陈皮9g，枳壳9g，火麻仁15g，白术9g，蒲公英30g，苦杏仁9g，甘草3g，×4剂，每日1剂，水煎服，早晚半小时后煎服并嘱患者及其家属放松心情。二诊（11月30日），患者诉药后症状好转，大便改善，纳食欠香，寐欠佳。于前方基础上去掉火麻仁、枳壳，加之姜半夏9g，建曲10g，防风9g，酸枣仁20g。共6剂，水煎服，早晚饭后30分钟温服。三诊（12月10日）患者诉食欲改善，仍感睡眠欠佳，近期口腔有溃破，二诊方去建曲，加黄连3g，蜂房5，共7剂，水煎服，早晚饭后30分钟温服。患者从初诊起坚持定期复诊，守原方随证加减，于2021年11月进行全身体检并复查胸部CT（见图2）示原左肺下叶膈上结节未见显示。
按语：该患者为典型的肺结节患者，于体检发现肺部小结节，临床呼吸系统症状不明显，仅表现为时有咳嗽，无其他肺部阳性体征。本例患者初诊时肺部CT示左肺下叶结节大小可达2.2cm×1.8cm，考虑肺结节有恶性的可能。患者舌暗红，脉沉细为瘀血阻滞之象，且患者既往患有慢性心力衰竭，血瘀贯穿于慢性心力衰竭发展的始终，患者高龄老年女性，形体素虚，五脏六腑失养，气血津液输布障碍，邪气久稽，内舍于肺，气血循行失畅，酿生痰浊、瘀血、湿毒，三者停聚肺络；脾气不足，运化失职，痰饮水湿等内生，痰饮内阻，气血运行失调，瘀血内生，加之糟粕之物化生湿毒，三者胶结，上聚于肺，积聚成团，化生肺部结节。恩师严桂珍教授自拟散结方，随证加减。患者高龄，五脏亏虚，功能减退，故以大剂量黄芪、党参扶正祛邪，配以白术、陈皮健脾以益后天气血生化之源，使肺脾功能正常，宣降协调，运化正常；患者既往有慢性心力衰竭病史，方中党参、麦冬、五味子，共奏益气养心之效。山慈菇性甘、凉，具有清热解毒、化痰散结的功效。加之少量蜈蚣加强攻毒散结的功效，路路通、桃仁通络活血，配合蜈蚣入络搜邪散结，因患者素体亏虚，肺与大肠相表里，肺气亏虚则大肠无力传运糟粕，加之火麻仁、枳壳润肠通便，行气导滞，蒲公英清热解毒散结，甘草调和诸药。标本兼治，脏腑得养。本案采用扶正祛邪之法，大剂量使用健脾补肺之品，配伍祛瘀化痰、解毒散结，加之少量虫类药共奏祛邪之效，有效抑制了肺结节进一步增大。随着社会发展及医学影像技术的广泛应用和人们健康意识的提高，临床上越来越多的肺结节被发现，因其具有一定的癌变可能，对患者造成过多的心理负担。严师建议患者保持心情舒畅，生活规律，戒烟，适当锻炼，多深呼吸运动锻炼肺功能。严师认为在肺部结节多属于本虚标实，认为该病病位在肺，与脾、肝、肾相关，痰浊、瘀血、湿毒是主要病理因素；主张以扶正散结为治疗原则，治疗上根据标本缓急对扶正及祛邪各有偏重，同时调整患者体质，予以补肺健脾益气，清热解毒，活血散结等治疗，有效抑制肺部结节进一步增大、多发。严桂珍教授从医五十余年，临床经验丰富，遵从训诂，又不拘泥于古，临证灵活变通，随症加减，值得我们认真领会学习。[1] 张晓菊,白莉,金发光,等.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771.[2] 姜茗文.黄芪有效成分刺芒柄花素抗肿瘤药效学研究报告[D].延边大学,2021.[3] 黄圆圆,张元,康利平,等.党参属植物化学成分及药理活性研究进展[J].中草药,2018,49(01):239-250.[4] 李冀,李想,高彦宇,等清热解毒药对肿瘤治疗及其信号通路调节作用的研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2019,25(24):188-195.[5] 张小力,刘芹,刘宝瑞.重楼皂苷抗肿瘤及调节肿瘤免疫微环境研究进展[J].陕西中医,2021,42(11):1640-1643.[6] 陈园,艾小佳,王志琪,等.蜈蚣提取物抗肺癌活性的体内外实验研究[J].中国中医药信息杂志,2016,23(05):61-63.
|
