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撰文 | 杨欣
咳嗽是人体的防御性反射，但病理性咳嗽将严重影响人们的日常生活。部分慢性咳嗽者，每日咳嗽数百次，频繁的咳嗽可致气胸、晕厥、心律失常等并发症；严重影响生活质量。成人咳嗽＞8周则属于慢性咳嗽；而儿童的慢性咳嗽定义为咳嗽时长＞4周。
此外，慢性咳嗽病因复杂，其病因不单纯是肺部疾病；而是涉及人体多个器官。因此，对于慢性咳嗽者，仅使用镇咳药的“对症治疗”或许无法改善患者病情，“对因治疗”乃临床治疗的核心。
那么，除镇咳药外，慢性咳嗽的治疗还能考虑哪些药物？请看后文解析~
一
其它镇咳药物
镇咳药物包括外周性镇咳药和中枢性镇咳药。临床常用的镇咳药属于外周性镇咳药，药理作用机制是抑制肺牵张感受器、抑制咳嗽冲动的传入。而中枢性镇咳药通过抑制咳嗽中枢而发挥药效，包括可待因、福尔可定、右美沙芬、喷托维林、右啡烷。
另外，因咳嗽与迷走神经的受体和离子通道密切相关，研究发现P2X3 嘌呤受体[1]、瞬时受体电位锚蛋白-1（TRPA1）和瞬时受体电位香草素-1（TRPV1）、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体、神经激肽-1（NK-1）、钙离子通道等有望成为新型镇咳药的研发热点。
二
明确慢性咳嗽的病因，对因治疗
1 慢性咳嗽的病因复杂，肺部及肺外疾病均可导致慢性咳嗽，具体如下。
肺部疾病：慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、支气管肺癌、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）；
肺外疾病[2]：上气道咳嗽综合征（UACS）、鼻后滴流综合征（PNDS）、胃食管反流病（GERD）；
其他：药物（如血管紧张素转换酶抑制剂，ACEI）、心理性咳嗽/躯体性咳嗽综合征等。
临床医生可依据慢性咳嗽患者的临床特征进行初步诊断，即“先考虑常见病、再考虑少见病”；参考表1。
表1 慢性咳嗽者的不同临床表现
慢性咳嗽者临床特征 | 可能的病因 |
伴有鼻炎、鼻窦炎 | UACS、PNDS |
存在刺激性干咳，很少出现喘息样呼吸困难 | CVA |
痰中嗜酸性粒细胞升高 | EB |
伴有反酸、胸骨后烧灼感 | GERD |
无气道高反应及嗜酸性粒细胞升高，但对糖皮质激素反应较好者 | AC |
合并咯血者 | 肺结核（PTB）、肺癌、支气管扩张症 |
体重下降者 | PTB、肺癌 |
2 对应的治疗方法
UACS相关慢性咳嗽：
非变异性鼻炎者可选择第一代抗组胺药（如马来酸氯苯那敏、酮替芬）、鼻用减充血剂，多数用药者在2周内症状明显缓解。
变异性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素（糠酸莫米松、布地奈德）、口服第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）；推荐布地奈德的用药疗程≥12周[3]。
细菌性鼻窦炎：患者需进行≥2周的抗菌治疗，可选用阿莫西林克拉维酸、喹诺酮、头孢类药物；亦可联用粘液溶解剂（如羧甲司坦、厄多司坦）。
CVA相关慢性咳嗽：
药物治疗：吸入性糖皮质激素（ICS）+支气管扩张剂（如长效β2受体激动剂，沙美特罗）。现有沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等复合制剂，疗程≥6周。
若患者对ICS反应不佳，可口服泼尼松（10-20mg/d，3-5d）或白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）。
EB相关慢性咳嗽：
药物治疗：糖皮质激素是一线药物，可予以布地奈德干粉吸入剂（200-400ug bid，疗程＞4周[3]）。此外，EB患者可联用泼尼松（10-20mg/d，3-5d）用于初始治疗。
GERD相关慢性咳嗽：
可选用质子泵抑制剂（PPI，奥美拉唑20-40mg bid，疗程8周）、钾离子竞争性酸阻断剂（伏诺拉生）。若患者无法耐受PPI，H2受体拮抗剂（法莫替丁）是备选药物。此外，部分GERC患者单用PPI抑酸治疗效果不佳，可在PPI用药基础上联合促胃动力药（多潘立酮、西沙比利）；80%的GERC患者联合治疗6周后症状有缓解[4]。
值得注意的是，对于GERC患者，若服用奥美拉唑或西咪替丁后疗效欠佳，使用加巴喷丁和巴氯芬[2]可改善其咳嗽症状。
AC相关慢性咳嗽：
药物治疗：初始可选用泼尼松（10-20mg/d，3-5d），后续可使用ICS和/或抗组胺药，疗程≥4周。
三
读后小练
患者，男，60岁，半月前因“贲门癌”行胃次全切除术，术后第7天进食，次日出现胸骨后持续烧灼样疼痛，服用奥美拉唑20mg，每日一次，并未明显缓解。术后第10天夜间睡眠中突然哮喘发作，强迫端坐位，因既往有冠心病史。
诊断为：心源性哮喘。
予吸氧、强心、平喘、扩张血管等治疗，2小时后哮喘缓解。此后，连续5天于夜间睡眠中发作，治疗效果欠佳。
X线胸片：双下肺纹理稍多。
心电图、动态心电图、心脏彩超均未见明显异常。
追问病史，病人均于呛咳后出现哮喘。
这个患者的正确诊断是什么？该如何治疗？
总结
本文从探讨慢性咳嗽的用药选择为切入点，归纳了临床常用的镇咳药和在研新药。随后概括了慢性咳嗽的病因，整理了“对因治疗”的相关用药方案，期望本文可为慢性咳嗽的临床诊治提供部分参考建议。
参考文献
[1] Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1544-1551.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1):34.
[3] 赖克方,杨业.慢性咳嗽的药物治疗[J]. 临床药物治疗杂志,2011,04:1-4.
[4] Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest. 2003 Mar;123(3):679-84.
