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缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是全球常见死亡原因之一，近年发病率逐渐增加。小脑梗死是CIS的重要类型。小脑梗死的发病率并不高，占所有CIS的2％-3％，但其病死率及致残率较高，一旦病情恶化，梗死可延伸至脑干或梗死后脑肿胀都会导致第四脑室阻塞嗍，从而引起脑积水或脑干受压，危及患者生命，及时手术干预治疗可以提高患者生存率。本文就小脑梗死的治疗及手术干预时机的最新研究进行系统的综述，进而为降低小脑梗死患者的病死率及致残率提供参考。 一、相关解剖学小脑位于颅后窝，在小脑幕下方，脑桥及延髓的背侧。上方借小脑幕与枕叶隔开，下方为小脑延髓池，腹侧为脑桥和延髓，其间为第四脑室。解剖位置对于了解小脑梗死最严重的并发症——脑干压迫和梗阻性脑积水并继发脑疝非常重要。 小脑由三对动脉供应血液——小脑后下动脉（posterior interior cerebellar artery，PICA）、小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）和小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA），它们都是后循环的分支，也称为椎基底系统。基底动脉分支直接供应大部分脑干，基底动脉分成左右两条大脑后动脉，分别供应丘脑、内侧颞叶和枕叶，因此小脑梗死常伴有脑干及半球缺血。 二、病因及病因分型心源性栓塞和大动脉粥样硬化是小脑梗死的常见病因，血管炎、高凝状态、偏头痛和药物中毒较少见。对于年轻患者来说，椎动脉夹层也是小脑梗死的重要病因。小脑梗死的一般危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、心房颤动和卒中病史。 对CIS患者进行病因分型有助于预后判断、指导治疗。目前在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是比较类肝素药物治疗急性CIS试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）和中国CIS亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型。以下研究也从常用卒中分型对小脑梗死患者进行分析。 一项对107例小脑梗死TOAST分型研究表明，大动脉粥样硬化在PICA梗死区明显更常见，心房颤动主要发生在梗死分布在SCA和AICA的人群。一项对2702例急性CIS患者研究表明，大动脉粥样硬化是AICA和PICA区域梗死最常见的亚型，心源性栓塞是SCA区域的主要原因。然而，对小脑梗死病因分型准确性仍有争议，有必要寻找新的标准来对其进行分类，如ASCO分类（A动脉粥样硬化性疾病；S小血管疾病；C心源性疾病；O其他病因）或卒中成因分类系统（causative classification system，CCS）。 三、临床表现小脑梗死的一般临床症状多为非特异性，包括头晕或眩晕、头痛、恶心呕吐、构音障碍、眼震、共济失调等。小脑梗死患者临床症状与血管分布情况的明确，有助于评估病情发展情况。PICA梗死临床表现以全身性眩晕和失衡为主，较少出现听力障碍；SCA梗死明显以失衡、全身性和非全身性眩晕为主；AICA梗死失衡和呕吐占主导地位。PICA是引起中枢性孤立性眩晕的最常见部位，急性前庭听力丧失可能预示着AICA区域即将发生梗死。然而，在一项293例小脑梗死患者研究中，这些症状与血管分布无明显相关关系。目前仍需大量研究证实小脑梗死患者血管分布与临床症状是否相关。 小脑梗死后肿胀可导致脑桥受压或继发于第四脑室梗阻的脑积水，进一步形成脑疝等；脑组织肿胀最可靠的临床症状是意识及觉醒水平下降。眼肌麻痹、呼吸不规律以及心律失常则提示可能脑干受压，脑肿胀高峰期出现在缺血发病后数天。Datar等提出由于组织肿胀或出血转化引起压迫导致临床症状恶化时，包括意识水平下降、共轭凝视向下移位（日落眼睛）、凝视麻痹和脑神经缺损，可以考虑手术治疗。及时对小脑梗死患者的临床严重程度进行评估，显得十分重要。 四、影像学表现卒中最常用的影像学检查是头颅电子计算机体层扫描（computerized tomography，CT），检查速度快，可以准确排除出血。但在急性CIS发病的1h内，CT通常为阴性的。由于颅底骨质造成的伪影，CT在后颅窝的敏感性甚至更低。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是诊断急性CIS的首选检查，在诊断急性CIS时远比CT敏感，研究结果表明，当使用弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）时，在最初的24h内，敏感性约为80％至95％。对于小脑梗死患者来说，及时完善头颅DWI是必要的。另外有研究表明CT灌注对急性缺血性小脑卒中最终梗死的增量存在预测价值。小脑血流缺损量每增加1mL，最终小脑梗死体积增加0.8mL。全脑CT灌注（whole-brain CT perfusion，WB-CTP）为早期识别急性小脑梗死发生恶性小脑水肿（malignant cerebellar edema，MCE）的高危患者提供了额外的诊断价值；其中，小脑血流量大小、小脑血容量、灌注缺损量和后循环一急性卒中预后早期CT评分是较为准确的预测恶性小脑水肿发展的早期指标。 五、治疗方法1. 一般治疗 目前还没有针对小脑梗死的随机试验数据，因此，治疗指南一般遵从急性CIS的指南。第一要务是标准的气道、呼吸和循环管理。建议急性卒中患者维持氧饱和度＞94％，必要时气管插管（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）≥8分、呼吸衰竭、需行手术治疗或进展中的脑疝）；生命体征异常时应根据患者病情及时处理。例如，发热时确定病因（感染性或者药物诱导），并退热处理。此外，应密切监测血流动力学，首选不含葡萄糖的等张盐水。大面积小脑梗死压迫脑干或者累及岛叶时，可能会出现心律失常或者原有心律失常恶化。此类心律失常大部分为自限性，但若有房颤伴快速心室率则需要药物控制。 对于急性CIS患者，若收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg（1mmHg=0.133kPa）可以降压治疗，但对于降压的目标值，已发表的研究仍存在争议；卒中发生后最初24h内将血压降15％可能是合理的；对准备接受溶栓患者血压则控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg；静脉注射阿替普酶后至少24h内血压应维持在＜180/105mmHg。 高血糖会加重脑卒中患者的水肿并增加出血转化的风险，大面积脑卒中患者的理想血糖控制范围暂无明确范围，建议将血糖控制在7.7-10.0mmol/L。一项对CIS随机研究提示，血糖目标值严格控制在＜7 mmol/L时，会增加梗死体积。 2. 急诊治疗 对于符合阿替普酶静脉溶栓的小脑梗死患者来说，越早溶栓，治疗的收益越高；对于符合适应证但症状较轻，仍可能致残的卒中患者，建议在症状出现或者距最后正常状态时间3h内，给予阿替普酶治疗。对于无静脉溶栓禁忌证同时也适合行机械取栓的患者优选替奈普酶而非阿替普酶进行溶栓治疗是合理的。 根据2019美国心脏协会/美国卒中协会急性CIS早期管理指南推荐，对于发病6h内，经过谨慎筛选的椎-基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者，可考虑行机械取栓治疗，但获益并不明确。Huo等和Gao等已经证明，对于存在严重的颅内动脉粥样硬化性狭窄的基底动脉，机械取栓、血管成形术和支架置入术在技术上是可行和安全的。有报道总结，双侧小脑梗死可能采用支架治疗，而且支架植入的总体预后要好于未植入支架的患者。 3. 抗血小板、抗凝治疗 建议急性CIS患者发病24-48h内口服阿司匹林。对于未接受静脉溶栓的非心源性栓塞轻型卒中患者，在发病24h内开始双联抗血小板治疗并持续21d，可有效减少发病后90d内的CIS复发。对于急性小脑梗死患者，可使用单一抗血小板治疗，但在梗死出血转化的患者需要慎重考虑。由于出血转化的风险，双重抗血小板在治疗大面积小脑梗死中避免使用。氯吡格雷最好避免用于可能需要减压术或脑室引流术的大面积小脑梗死患者。目前阿加曲班、达比加群或者其他凝血酶抑制剂对治疗急性CIS患者的有效性尚不明确。 4. 脑水肿处理 对于小脑梗死患者容易发生脑水肿和脑疝。此类患者在卒中发生首日，推荐采用积极措施干预脑水肿的发生，以减少肿胀的梗死组织的占位效应。美国心脏协会/美国卒中协会也建议使用高渗治疗，作为I级推荐，证据C级。甘露醇可降低颅内压，其半衰期短，需要重复使用，可依据病情每4-6h使用一次。由于甘露醇可诱导利尿，因此必须用等渗盐水替代流失的液体，以维持血容量；需要注意甘露醇在渗透压超过320mOsm时谨慎使用，以免出现药物性肾损伤；在出现肾功能衰竭的情况下使用甘露醇会导致容量超负荷，这就可能需要输液15-30min后使用滤过3倍已给予液体量。在监测血清钠的同时，每隔4-6h就可以重复使用高渗盐水。高渗盐水的潜在并发症包括一过性低血压、肺水肿和心力衰竭、电解质紊乱、凝血障碍、血管内溶血、髓鞘溶解。一般认为血清钠水平大于160mmol/L不应使用高渗盐水。在对600例神经重症监护病房患者的研究中，血清钠水平大于160mmol/L的患者死亡率独立增加，这种程度的高钠血症患者发生肾功能衰竭的几率也很高。选择甘露醇还是高渗盐水要视临床情况而定。没有研究证明，在大面积CIS患者中，一种药物治疗方法优于另一种药物治疗方法。 5. 外科干预治疗及干预时机 小脑梗死后脑肿胀患者突然出现临床恶化，需要及时外科干预治疗。由于后颅窝空间较小，脑干受压及梗阻性脑积水的进展较大脑中动脉恶性梗死快。外科干预治疗包括脑室外引流（external ventficular drainage，EVD）、枕骨下去骨瓣减压术（suboeeipital decompressive craniectomy，SDC）。最近研究提出小脑坏死组织切除术代替枕骨下去骨瓣减压术同样有效。梗死组织切除和脑脊液广泛引流似乎也是一种有效的手术方式。及时外科干预治疗可降低患者的死亡率，但大部分患者是出现严重临床症状及脑疝征象时，才选择SDC手术治疗；有研究报道，在脑积水或脑干受压之前接受预防性SDC治疗的患者往往比恶化后接受紧急SDC治疗的患者恢复得更好。因此，手术干预治疗时机就显得十分重要。 一项对169例急性小脑梗死患者的回顾性研究，主要探讨小脑梗死患者外科治疗的预示因素。按照治疗方法分为内科保守组（130例）、外科干预组（39例），对比其临床资料及影像学征象评估手术预示因素。经外科干预治疗的患者临床表现出持续性头痛（P=0.00）、意识障碍（χ2=91.627，P=0.00）及进行性加重（χ2=78.793，P=0.00）、出现脑干症状（χ2=45.074，P=0.00）的特点；影像学则具有占位效应和进展性水肿等特点，包括梗死灶面积较大（P=0.00）、脑干受压变形（χ2=21.694，P=0.00）、梗阻性脑积水（χ2=59.187，P=0.00）、四脑室受压变窄或消失（χ2=53.448，P=0.00）、环池扩张或消失（P=0.00）以及影像学复查病灶扩大（P=0.00）等。对以上因素进一步行Logistic回归分析后研究结果显示当小脑梗死患者出现持续性头痛（P=0.004，0R=56.145）、进展性意识障碍（P=0.002，OR=72.555）、脑干症状（P=0.014，OR=9.467）及影像学显示大面积小脑梗死（P=0.001，OR=25.041）、梗阻性脑积水（P=0.017，OR=9.782）时则应及时考虑及时外科干预治疗。 Kim等的回顾性研究，调查预防性SDC是否与小脑梗死患者良好的预后有关，并评估其易感性。其纳入接受预防性SDC患者28例（A组），按照倾向性匹配对照组患者56例（B组），比较两组间的结果。 纳入标准如下：①有小脑梗死；②GCS初始评分≥9分（初始GCS评分＜9分的患者应考虑为SDC，因为这可能预示着小脑水肿的快速进展和脑干功能的丧失）；③发病72h内无临床恶化（GCS评分无变化）；④首次或常规随访cT或DWI发现（发病72h内）小脑梗死体积比在0.25-0.33之间。预后用改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）进行评估，mRS为0分到2分被定义为有利；mRS为3分到6分被定义为不利。在出院时（P=0.048）和随访12个月时（P=0.030），A组的临床结果优于B组。B组12个月内死亡人数高于A组（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，在随访12个月时，预防性SDC（P=0.009）和无脑干梗死（P=0.033）与良好的预后独立相关。研究结果表明，接受预防性SDC治疗的患者有更好的预后和生存率。小脑梗死体积比在0.25和0.33之间的患者有望获得良好的预后。我们需要在没有出现严重脑干体征情况下，知道哪些患者可以通过预防性的SDC获得更好的预后。因此，在严重脑干体征出现之前，小脑梗死体积比在0.25和0.33之间的患者进行手术干预治疗可能是有益的。 Taylor等971研究了小脑梗死手术干预的定量回顾性分析，主要收集的特征包括梗死范围、病因、体积和体积比率；使用急性小脑CIS评分，即使用CT扫描上可清楚识别的5个解剖区域（第四脑室、桥前池、四叠体池、扁桃体水平、颞角）来客观地描述CIS。此研究表明，后下交通动脉梗死最常见（50％），39.5％有其他血管区域的梗死。心源性卒中是最常见的病因。接受手术干预的患者在出现梗死时梗死体积更大且小脑肿胀速度也更快。CIS总分有统计学意义，与手术干预独立相关；延迟干预组（CIS评分中位数为6分；范围为4-8分）后来病情恶化，需要紧急手术减压；非干预组11例CIS评分＞6分。因此，容积检查和CIS评分可能有助于在临床恶化之前预测影像学的进展。即在临床恶化之前需要行手术干预治疗。 6. 预后 关于小脑梗死的预后因素，各研究意见不一。Jensen等人发现小脑梗死患者出现意识水平下降、新的脑干体征（特别是角膜反射丧失）、进行性脑积水是病情恶化和预后不良的预示因素。也有研究证实，手术前和出院时意识水平降低是最重要的预后不良因素，相反，高龄并不会对结果产生负面影响，临床上有显著小脑梗死的老年患者也应该考虑手术治疗。一些学者也存在不同意见，Pfefferkorn等发现脑干梗死是预后不良的最一致的预测因子，而意识状态和症状出现的时间则没有影响。 Picelli等一项前瞻性研究发现小脑梗死后的3个月内，SCA梗死患者的改善明显好于PICA区域的梗死患者。对于判断大面积脑梗死的预后，脑梗死系数（脑梗死体积/脑体积的值）也可以提供一定的参考价值。 六、小结虽然小脑梗死患者大多数病程呈良性发展，一旦出现梗死后脑肿胀，手术干预治疗会降低死亡率，且早期手术预后较已出现脑疝后再行手术治疗较好。目前已有多项研究从小脑梗死患者临床表现、影像学特点等方面进行评估，以明确手术干预时机，尤其是小脑梗死体积和梗死部位；尽管现有的资料仍缺乏较高质量大型试验来证实手术干预时机，但当患者小脑梗死病情进展出现占位效应时应尽快进行手术干预治疗已成为共识。
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