鼓楼经验⑫钟文其教授：未分化型胃早癌的内镜诊治

▷王轶教授：分化型胃早癌内镜诊治

未分化型胃早癌的内镜诊治

南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

钟文其

胃癌的病理分型较多，包括WHO分型、Lauren分型、日本JGCA分型、日本中村分型，其中中村分型又将胃癌分为分化型和未分化型，未分化型胃癌的组织学类型包括低分化腺癌、印戒细胞癌。胃的分化型病变与未分化型病变在内镜治疗适应证上是有区别的，所以如何区分出未分化型胃癌是非常重要的。

根据胃癌三角理论，未分化型胃癌常发生于非萎缩的胃底腺区域。对于HP未感染的病例，病变多位于腺体交界处。对于HP现症感染及除菌后的病例，萎缩的程度越轻，在患有胃早癌的病人当中，发生未分化型胃癌所占的比例也会越高。

一、白光下表现

未分化型胃早癌的白光内镜诊断比较重要，典型的白光表现为褪色调改变，多为平坦凹陷型，隆起型较罕见。未分化型胃早癌在不同时期因所处位置的不同，内镜下的表现会不同。

病变的癌细胞起源于腺颈部的增殖带，基底膜破坏后首先沿着黏膜中层水平方向浸润。此时内镜下可表现为褪色调改变，无明显边界，因病变与周围黏膜未形成明显的高低差，故靛胭脂染色后边界仍不清，呈现出Ⅱb的肉眼类型（图1）。

图1  位于胃角后壁褪色调病变

之后癌细胞会向上及向下浸润，向下破坏固有腺导致胃底腺减少、窝间部增大。内镜下表现为黏膜发白伴轻度的凹陷，凹陷区域内外胃小区黏膜形态接近，可能存在轻微高度差（图2）。

图2  胃体小弯侧褪色调病变

当癌细胞进一步向上破坏腺窝上皮，向下破坏固有腺，腺管完全消失后高度差明显，形成典型的“断崖征”，边界变得明显，几乎没有反应性隆起，呈现出Ⅱc的肉眼类型（图3）。

图3  胃体下部前壁Ⅱc病变

二、放大内镜表现

胃癌的放大内镜观察主要关注表面结构及表面血管，根据表面结构及表面血管的不同可以预测病变的组织学类型。

我们知道，分化型胃癌的放大内镜典型的血管图像为loop pattern、mesh pattern或fine network pattern；而对于未分化癌，典型的血管表现为corkscrew pattern、wavy micro-vessels。

Corkscrew pattern表现为微小血管相互结合疏松，血管密度降低，分别爬行，呈螺旋样表现，周围白区结构消失（图4）；而wavy micro-vessels表现为血管间无相互连结，呈曲线或螺旋状，逐渐变细、消失的血管像，位于残留的白区结构内，雷纹状血管为其亚型（图5）。

对于表面结构的观察主要是对白区（white zone）的观察。对于未分化型胃癌，根据肿瘤所在的部位及浸润的范围不同，其表现也会不同。当肿瘤细胞仅位于黏膜中层沿水平方向浸润的时候，表面覆盖有非癌上皮，在放大内镜下可辨别出白区结构（图6）。当肿瘤细胞浸润窝间部并开始向侧方进展时，腺管的数量减少，窝间部增大，故内镜下可见窝间部增宽（图7）。当肿瘤细胞进一步发展，累及全层，表层残留的正常被覆上皮逐渐变薄、消失，则白区也会逐渐消失（图5）。

放大内镜的观察要结合血管结构和表面结构一同判断。早期病变位于黏膜中层，表现为窝间部扩大，可见弯曲的血管。对于炎性病变也可表现为窝间部增宽，这时血管的口径不同、弯曲明显是鉴别的指标。病变向表层发展时部分表面结构被破坏，表现为残留的白区结构中存在wavy micro-vessels。病变进一步发展累及全层，典型的表现为表面结构消失，无法观察到白区的结构，同时可以观察到corkscrew血管。

三、边界的判断

病变如果存在于黏膜的中层，内镜下有时无法判断，这时判断边界会变得困难，所以对于符合内镜治疗适应证、拟行ESD治疗的病变，在放大内镜下能够判断的边界向外1cm进行阴性活检是有必要的。

四、未分化型胃早癌的治疗

根据日本早期胃癌ESD/EMR指南第二版，没有溃疡的cT1a长径小于或等于2cm的未分化型癌是ESD的绝对适应证。术后要对切除标本进行病理评估，进行治愈性评价。如术后病理满足病变长径≤2cm，未分化为主，pT1a，UL0，HM0，VM0，Ly0，V0，则为治愈性A级（eCuraA），考虑治愈性切除。治愈性评价考虑为eCuraC-2的病变，建议追加外科手术治疗。

要点小结

1、未分化型胃癌常发生于非萎缩的胃底腺区域，对于HP未感染的病例，病变多位于腺体交界处。对于HP现症感染及除菌后的病例，萎缩的程度越轻，在患有胃早癌的病人当中，发生未分化型胃癌所占的比例也会越高；

2、病变位于黏膜中层时白光下为褪色调Ⅱb病变，ME-NBI可见白区结构，可见扩张的血管或血管无明显变化。病变向上及向下浸润时病变逐渐凹陷，出现边界，ME-NBI下窝间部逐渐变宽、腺体出现融合，ME-NBI下出现wavy micro-vessels血管。随着表面结构逐渐破坏，肿瘤浸润全层，白光下出现断崖征，ME-NBI下表现为corkscrew pattern；

3、未分化型胃癌的边界较难判断，对于符合内镜治疗适应证、拟行ESD治疗的病变，推荐行阴性活检；

4、没有溃疡的cT1a长径小于或等于2cm的未分化型癌是ESD的绝对适应证。治愈性评价为eCuraC-2的病变建议追加外科手术。